痔核は.肛門クッションの病的な肥大.下方への移動.肛門周囲皮下血管叢の血流停滞によって形成される腫瘤で.出血や脱出を伴うことがあります。 痔核の病態が常に更新されるにつれ.手術治療の概念も痔核の適切な切除から脱肛や出血などの症状の緩和へと変化し.手術治療も静脈瘤説に基づく古典的な外剥離結紮術（＝ミリガン・モルガン法）から現在の肛門クッションの下方移動説として最も有力な吻合法（＝PPH）に従って考案した肛門上粘膜周縁化痔瘻吻合法へと発展してきた（＝吻合）。 ). 外科的アプローチは.全人的な切除から低侵襲なものへと進化し.単に病変をなくすことから.生理機能の回復や正常組織の保護へと発展しています。
痔の外科的治療は.現在.臨床の場で広く用いられています。 1937年にMark’s HospitalのMilliganとMorganによって改良され.現在ではMilligan-Morgan法として一般に知られています。 その要点は.痔核下端の皮膚と粘膜の接合部に先端を外側に向けたV字型の切開を加え.内括約筋の表面に沿って内痔核の上部に剥離し.痔核の根元を縫合・結紮し.結紮部より0.3cmで痔核を摘出することです。 この方法の利点は.簡単な手術で.単発の内痔核や比較的孤立した内痔核同士の除菌に有効であることです。 欠点は.手術時間が長いこと.術後の痛みが重く長引くこと.水腫.出血.入院期間が長いこと.肛門通気時間や職場復帰に時間がかかること.肛門狭窄や肛門失禁などの合併症が多いことです。
2.分割歯状結紮術
進行した内痔核や輪状混合痔核を治療するために.丁ゼミン教授が考案した改良型の外剥ぎ内結紮法です。 この方法は.隣接する痔核を意識的にずらして.剥離と結紮の頂点間のラインが歯型になるようにすることで.拘縮後の傷跡が同一平面上になることを防ぎ.術後の肛門の周縁狭窄を防止するものです。 しかし.「皮膚橋」「粘膜橋」を十分に残すためには.「皮膚橋」「粘膜橋」の下にある痔を完全に治療することは困難です。 完全な治療を追求すると.肛門管の上皮はあまり保存されず.肛門クッションは大きく除去されるため.術後の肛門は排便困難につながる狭窄を起こしやすく.生理構造・機能に何らかのダメージを与える。 また.術後の痛み.浮腫.出血量が多い.入院期間が長い.肛門が疲れる.職場復帰に時間がかかるなどのデメリットがあります。
3.閉鎖式とは.切除縫合術のことで.半開放式と完全縫合式がある。 半開放縫合は.肛門管と直腸の粘膜を切開し.その下の痔核組織を除去した後.粘膜を再封鎖するParks haemorrhoidectomyである。 この手術の目的は.痔核組織を覆う扁平上皮や柱状上皮を傷つけずに痔核組織を除去することです。完全縫合術であるファーガソン痔核切除術は.血管クランプで痔核塊を挟み.鈍くあるいは鋭く痔核の血管先端全体を遊離して先端部を縫合し.塊を除去してから傷口を縫合して行います。 閉鎖手術の利点は.傷口を縫合するため.感染が起こらなければ.傷の治りが早く.痛みも少ないことがあげられます。 ただし.術後は縫合した傷口が感染しやすいため.術後数日間は食事や排便のコントロールが必要です。
4.肛門管上皮と肛門クッションを温存する痔核手術
この方法は.1989年に日本の高野正弘が肛門クッションの下変位説に基づいて提案したものです。 肛門クッションを温存するために.皮下組織や粘膜下組織を取り過ぎないように.また肛門クッションが下方に移動しないように配慮されています。 しかし.歯状部や歯状部の感覚上皮を切除した後に.傷口が開いたり.痛みが大きかったり.肛門感覚失禁を起こすなどのデメリットがあります。
5.肛門上粘膜ループ吻合術
1998年にイタリアの学者Longoによって初めて報告され[6].肛門クッションとその下降の理論に基づいている。PPH術の目的は.脱出した肛門クッションを取り除くのではなく.その正常解剖を回復することにある。PPH術では歯状線から2-3cm上の幅の直腸粘膜のループ切除を行う。 2つの切断端を同時に吻合し.亜脱臼した肛門パッドを持ち上げて固定し.解剖学的に正常な位置に戻す。
利点は.
（1）術後の痛みが少ない.または全くない.（2）手術時間が短い.（3）術後の回復が早い.（4）入院期間が短い.（5）術後合併症が少ない.肛門狭窄や肛門失禁がない.
（6）見た目が平坦な肛門。
（5）肛門狭窄や肛門失禁がない.
（6）肛門の外観が平坦である。 最近のこの手術の効果は比較的確実であるが.ほとんどの患者が術後に排便回数や緊急度が高く.時に直腸膣瘻などの重篤な合併症を起こすため.研究.改善する必要がある。
6.まとめ
以上の手術方法の変遷から.現在の痔の手術は肛門クッションの完全除去から肛門クッションの部分温存.そして最終的には肛門クッションの完全温存へと変化しており.これは痔の治療概念が絶えず更新されているためと結論づけることができる。 PPHの長期的な有効性については.さらなる観察が必要である。 しかし.PPHの長期的な有効性については.さらなる検討が必要である。 PPH吻合術の価格は高めである。 従来の外・内結紮術とその変更.切除・縫合術.肛門管上皮と肛門クッションを温存した痔核手術には.いずれも一定の利点と欠点がある。 したがって.肛門外科医にとって.さまざまな病態の患者さんに対して個別の手術治療計画を採用し.有効性を確保し.合併症を最小限に抑えることは.常に目標とすべきことなのです。