この記事では.中国の腫瘍内科医と泌尿器科腫瘍医がより良く理解し.遵守できるように.ガイドラインの診療セクションを説明し.患者がより標準的な臨床治療の恩恵を受けられるようにします。
膀胱癌に対するアジュバントおよびネオアジュバント化学療法 筋層転移性膀胱癌患者にとって化学療法は治療における重要な要素であります。T2またはT3に分類された膀胱癌に対して.膀胱全摘術に先立ちネオアジュバント化学療法を支持するエビデンスが増えてきている。2つの無作為化臨床試験で.特に臨床病期T3の病変に対してネオアジュバント化学療法が生存に有益であることが示されている。1つは.筋肉浸潤を有する膀胱がん307例を対象に.術前にMVACレジメンのネオアジュバント化学療法を3サイクル行った後.根治的膀胱切除術単独または手術に無作為化し.ネオアジュバント化学療法が生存期間中央値を改善（77ヵ月 vs 46ヵ月）し.病巣残存率を有意に低下させた一方.治療関連死亡率は増加しなかったことが示された。さらに.3005人の膀胱がん患者を対象とした11の臨床試験を含むメタアナリシスでは.シスプラチンベースのネオアジュバント化学療法が無病生存率だけでなく5年生存率も改善することが示されました。そのため.NCCNガイドライン2015年版では.T2期以上の膀胱がん患者さんに対するシスプラチンベースのネオアジュバント化学療法をレベル1のエビデンスとして推奨しています。従来のMVACレジメンと比較して用量密なMVACレジメンの忍容性と有効性が優れていること.GCレジメンと従来のMVACレジメンとの同等性を踏まえ.ネオアジュバント化学療法レジメンとして.用量密なMVAC（DDMVAC）レジメン.GCレジメン.CMVレジメンを3-4サイクル推奨しています。一方.腎機能不全の患者に対しては.NCCNガイドラインではネオアジュバント化学療法におけるシスプラチンの代替療法としてカルボプラチンを推奨しておらず.そのような患者にはネオアジュバント化学療法を推奨していない。
膀胱が温存されている患者に対しては.電顕後の局所放射線治療は感作のための化学療法を同時に行うべきで.特定の薬剤はシスプラチン単剤.シスプラチンとフルオロウラシル併用.フルオロウラシルとマイトマイシン併用.シスプラチンとパクリタキセル併用というレジメンで使用でき.推奨エビデンスレベル2Bとされています。
膀胱癌の術後補助化学療法については.大規模ランダム化プロスペクティブコントロール臨床試験がなく.対応するいくつかの臨床試験の結論が相反するため.現段階では補助化学療法が再発遅延や生存期間延長につながるかどうかは確認できない。一般に.病理学的病期がT2以下で.リンパ節転移のない膀胱がん患者さんでは.再発のリスクは低く.術後補助化学療法は推奨されないと考えられています。一方.病理学的病期がT3以上.またはリンパ節転移のある患者さんでは.再発リスクが高いため.このハイリスク患者さん群では.術後補助化学療法により死亡率が30％減少することが示されており.このような患者さんが術前にネオアジュバント化学療法を受けない場合.通常は推奨度エビデンスレベル2Bで術後補助化学療法が推奨されます。
転移性膀胱癌の治療法 手術不能で転移性の膀胱癌に対しては.化学療法を中心とした治療を併用することが望ましい。進行性膀胱癌に対してGCレジメンと標準MVACレジメンを比較した無作為化比較第III相臨床試験では.客観的有効率は49％対46％.生存期間中央値は14.0カ月対15.2カ月.PFS期間中央値は7.7カ月対8.3カ月で.両群間に有意差は認められませんでした。GC療法は標準的なMVAC療法と同等であることが確認され.GC療法はMVAC療法に比べ忍容性において有意に優れていました。また.高用量MVACレジメンと標準MVACレジメンを比較した別の第III相臨床試験では.追跡期間中央値が7.3年.生存率は24.6％対13.2％となり.高用量MVACレジメンはより忍容性が高いことが確認されています。この2つの無作為化比較臨床試験に基づいて.NCCNガイドラインは.手術不能または転移性膀胱癌における第一選択化学療法として.GCレジメンに対する用量密なMVACレジメンをクラス1エビデンスとして推奨しています。腎不全患者に対しては.ゲムシタビン＋カルボプラチン併用療法.メトトレキサート＋カルボプラチン＋ビンクリスチン併用療法の客観的有効率は42％.30％であり.NCCNガイドラインはカルボプラチンを腎不全患者に対するシスプラチンの代替とみなしています。
パクリタキセルも膀胱癌に有効な化学療法剤であり.パクリタキセルとシスプラチンの併用.パクリタキセルとゲムシタビンの併用は第I/II相臨床試験で有効性が確認されている。また.パクリタキセルとシスプラチン.ゲムシタビンの3剤併用療法（PCG）については.転移性尿路上皮がんに対するGC療法との優劣を比較した第III相ランダム化比較臨床試験（ECORT30987）において.対物効率が55.5％に対して43. 6％.全生存期間中央値は15.8カ月対12.7カ月.PFS期間中央値は8.3カ月対12.7カ月であった。好中球減少の発生率は3剤併用療法群でGC療法群より有意に高く.NCCNガイドラインの専門委員会はPCG療法による患者の利益は限られていると結論し推奨しなかった。しかし.膀胱を原発巣とする転移性尿路上皮症患者のサブグループ解析では.PCG療法群のOS中央値がGC療法群に比べ有意に良好（15.9カ月 vs. 11.9カ月）だったため.PCG療法は一部の患者にとってまだ有益である可能性があることが示されました。NCCNガイドラインでは推奨されていませんが.この試験から.シスプラチンを含まない上記レジメン.つまりパクリタキセルとゲムシタビンの併用療法は.腎不全やその他の併存疾患がある患者さんの一次治療として推奨レベル2Bとなり得ます。
転移膀胱癌の二次治療については.標準治療の推奨はされておらず.NCCNガイドラインでは適切な臨床試験への参加を強く薦めています。実際の臨床では.対応する臨床試験がない場合.第一選択レジメン使用状況に応じて.ドセタキセル.パクリタキセル.ゲムシタビンなどの単剤レジメンを第二選択薬として選択できるが.第二選択化学療法の有効性は限られており.より有効な治療方法の検討がまだ必要である。
非ウロ上皮由来膀胱癌の治療 膀胱癌の主な病理型はウロ上皮癌であるが.扁平上皮癌だけでなく腺癌などの非ウロ上皮性病理型もまだ少数ながら存在する。
結論 中国の泌尿器腫瘍科の現状から.膀胱癌の医療はガイドラインを研究し.臨床に応用することでさらに標準化し.膀胱癌患者が標準的な治療を受けることができ.全体として利益を得られるようにする必要があると思われる。