慢性疾患と家族モデルで管理
小児期および青年期の注意欠陥・多動性障害（ADHD）は.子どもや青年の学業成績.幸福感.社会的相互作用に深刻な影響を与える神経行動障害です。
米国小児科学会（AAP）は.臨床医がこの障害を診断し治療するための基礎知識として.2000年に「ADHDの子どもの診断と評価のための臨床実践ガイドライン」を.2001年には「ADHDの学齢期児童の治療のためのガイドライン」を初めて発表しました。
現在.ADHDに対する精神科医の理解が深まるにつれ.旧ガイドラインでは診断・治療の要件を十分に満たせなくなったため.AAPはガイドラインを改訂し.「Clinical
Guidelines
for
the
Diagnosis,
Evaluation
and
Treatment
of
Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder
in
Children
and
Adolescents」として.『小児科』2011年11月号に掲載されたものです。
新ガイドラインでは.以下の点が強調されています。 対象年齢が4歳から18歳に拡大された
周囲の状況：Tongnan
ADHDは.子どもの神経行動障害の中で最も一般的なタイプであり.有病率は約8％であるとされています。
就学前の子どものADHDの診断を支持する証拠が増えています。以前のガイドラインでは対象年齢を6～12歳に制限していましたが.新しいガイドラインでは4～18歳に制限しています。
ガイドラインでは.プライマリケア医が学習.行動問題.注意.多動性.衝動性の症状を持つ4歳から18歳の子どもを最初に評価し（強い推奨／証拠レベルB）.まだADHDの診断基準を満たしていない子どもたちに早期に介入することを目的としており.新しいガイドラインではそのための適切な治療法の推奨がなされています。 まず中核症状を特定すること
ADHDの診断基準が就学前の子ども（4～5歳）にも当てはまることを裏付ける証拠がありますが.ADHDのDSM-IVステージングはこのグループには適していない可能性があり.適応する必要がありますが.中核症状の特定は非常に困難なことです。
青年期には.医師は2人以上の教師からの情報やコーチ.スクールカウンセラーなどの他のリソースを必要とする。ADHDの青年期.特に未治療の青年期は.物質乱用.気分障害や不安障害.危険な性行動を起こすリスクが高く.注意を促す必要がある。
症状レベルがDSM-IVの診断基準を十分に満たさない子どもは.DSM-PCで診断することができる。 ADHDの併存疾患の適時評価
ADHDの評価には.気分または行動障害（例：不安.うつ.反抗挑戦性障害.行動障害）.発達状態（例：学習・言語障害または他の神経発達障害）.身体状態（例：チック.睡眠時無呼吸）などの併存疾患の適時評価を含めるべきである（強く推奨/証拠レベルB）。
臨床医にとって.全体の治療計画を形成するために併存疾患を特定することは重要であり.おそらく特定の併存疾患はADHDの治療戦略を変える可能性があります。
また.ガイドラインでは.併存疾患を効果的に治療できないプライマリケア医が.評価と治療のために専門医に紹介することができるとしています。 慢性疾患は.子どもはもちろん.大人になっても症状や機能障害を引き起こし続ける可能性があるため.慢性疾患管理・家庭医療モデルに従って管理する必要があります（強く推奨／エビデンスレベルB）。
ADHDの子どもの親もADHDであることが多いため.ADHDの子どもの薬物治療や親への行動管理も重要である。
ガイドラインでは.慢性疾患管理モデルは.まだADHDの診断基準が十分でない子どもたちにも適用できることを強調しています。 薬物療法＋行動療法が最も効果的
ADHDの治療は.主に年齢に基づいて行われます。 就学前の子ども（4-5歳）に対しては.行動的介入が望ましい（強く推奨／エビデンスレベルA）。行動的介入が有効でなく.子どもに中程度から重度の機能障害がある場合は.メチルフェニデート治療を行うことができる（エビデンスレベルB／強く推奨）。 小学生（6～11歳）には.ADHDのFDA承認薬（強く推奨/エビデンスレベルA）および／または両親や教師による行動的介入の組み合わせがより効果的である（強く推奨/エビデンスレベルB）。
強いエビデンスに裏付けられた薬物は中枢刺激薬よりも優先され.トモキセチン.グアンファシン徐放.コリスチン徐放の順となった（強く推奨/エビデンスレベルA）。
さらに.学校環境とカリキュラムも治療計画の一部とする必要があります。 青年期（12～18歳）には.FDA承認の薬物療法（強く推奨/レベルAエビデンス）と行動療法（一般に推奨/レベルCエビデンス）の組み合わせがより効果的であろう。 薬物療法
一般に.刺激剤は.ほとんどのADHDの子どもたちの中核的な症状を軽減するのに有効である。
研究により.選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害薬であるトモキセチン.2つの選択的α2アドレナリン作動薬であるグアンファシン徐放型とコリスチン徐放型は.いずれもADHDの中核症状の軽減に有効であることが示され.FDAは.ADHDの治療薬として
がADHDの治療薬として承認していますが.これらの薬剤は覚せい剤よりも効果が低いことが研究により確認されています。
これら3つの薬剤はいずれも就学前の子どもへの使用が支持されていないことは強調しておく必要があります。 覚せい剤の一般的な副作用は.食欲減退.腹痛.頭痛.睡眠障害です。
これまでの研究結果とは異なり.覚せい剤のより持続的な副作用は.特に高用量で使用した場合や小児に長期間使用した場合の成長率の低下で.通常1〜2cmの成長が低下します。
この副作用は治療3年目までに先細りになりますが.薬剤中止後の身長のリバウンド補償は見られません。
覚せい剤投与によるその他の重大な副作用として.幻覚およびその他の精神病症状（まれ）.心臓突然死（極めてまれ）があるが.覚せい剤が突然死のリスクを高めるかどうかについては.十分な証拠がない。
したがって.臨床医は.小児に心疾患.Woolf-Butchinson-White症候群.突然死の家族歴.肥大型心筋症.QT間隔延長症候群の既往があるかどうかを把握した上で投与することが重要である。
また.就学前の子どもへの覚せい剤の使用は.情緒不安定や気分不良を引き起こす可能性があります。 非刺激剤であるトモキセチンの副作用は.投与開始時の眠気と胃腸症状（特に急速投与時）.食欲低下.自殺念慮の発生率増加（まれ）.肝炎（まれ）である。α2アドレナリン作動薬は主に眠気と口内乾燥がある。 本剤は4～5歳の小児には完全に禁忌とはなっていない。
中等度から重度の機能障害を持つADHDの就学前児童には薬物療法を考慮することがある。
中等度以上の機能障害とは.（1）症状が9ヶ月以上持続している.（2）家庭とその他の場面の両方で機能障害がある.（3）行動療法がうまくいっていない.と定義されています。
4〜5歳の小児では本剤の代謝速度が低いため.少量から開始し.増量はできるだけ少なくする必要があるが.最大投与量については十分な検討がなされていない。 デキストロアンフェタミンは.6歳未満の子供の治療薬としてFDAに承認されている唯一の薬物であるが.経験則に基づくものである。
ほとんどの研究が.ADHDの就学前児童に対する覚せい剤治療の安全性と有効性を示す中程度のエビデンスを支持しているが.就学前児童への使用はFDAによって承認されていない。
したがって.デキストロアンフェタミンは現在.就学前児童への使用は推奨されていない。 ADHDと新たに診断された青年に対しては.医師は.トモキセチン（ゼスター）.グアンファシン徐放.コリスチン徐放（非刺激剤）など.乱用傾向のない薬物や.リ・デキストロアンフェタミンジメシレート.リタリンパッチ.コントロールリリース（フォーカサ）などの物質乱用の傾向が低い刺激剤を処方すべきである。
DSM-IVのADHDの診断基準を満たさない青少年の治療には.薬物療法は適応とならないことに留意することが重要である。 行動療法
行動療法は.通常.訓練を受けた親が.子どもの回復力を高め.子どもの行動を形成し.子どもが自分の行動を管理する能力を向上させるための特定のテクニックを用いて行います。
行動を形成するために.肯定的強化.無視.結果の経験.懲罰的アプローチが一般的に使用されます。
表1は.主な行動的介入の一覧で.いずれもエビデンスに基づくものである。 行動療法による長期的な効果は肯定的である。
多くの研究で.ADHDの人の中核的な症状の改善には.行動療法よりも覚せい剤の方が有意に効果的であることが分かっている。
薬物療法と行動療法を併用することで.薬物療法だけよりも子どもの学業成績や行動上の問題を劇的に改善し.より満足のいく治療結果が得られ.覚せい剤の投与量も少なく.副作用も少なくなります。
学校と家庭での行動療法を同時に行うことで.さらに治療成績が向上することを強調することが重要である。 最大限の効果を得るための投薬量の漸増
ガイドラインでは.ADHD治療薬の用量は.最大限の効果と最小限の副作用を得るために漸増されるべきであることを強調している（強い推奨／レベルBの証拠）。
最適な治療用量とは.中核症状を軽減し.ADHDの症状がほとんどない状態にするものです。
研究によると.ADHDの子供または青年の70％以上が中核症状を軽減するのに有効な適切な量の刺激剤を使用していることが示されている。
したがって.体重1kgあたり何ミリグラムという厳密な値ではなく.薬物の副作用を起こさず.症状をコントロールできる最大量に漸増することが推奨されるべきです。
特に.漸増は最適な結果を得るまでに数ヶ月かかるので.定期的にモニターする必要があることに注意する必要があります。
覚せい剤は作用発現が早く.3〜7日で効果的な漸増が得られ.その長期的な効果は服薬の遵守.定期的なモニタリングなどに依存するものである。
現状では.適切な治療を維持し.長期的な効果を得ることは依然として困難である。 結論として，本ガイドラインは，プライマリケア医が小児・青年の行動的問題の早期発見と精神疾患の早期予防のために，家族と協力関係を構築するための基盤を提供するものである。
また，プライマリケア医は精神科医と連携し，ADHDの小児および青年が適時効果的な治療を受けられるよう，適時紹介する必要がある。