社会と経済の急速な発展に伴い.生活のペースは明らかに加速され.社会競争はますます激しくなり.不健康な人は日増しに増加し.過度の心理的負荷や社会的圧力は.しばしば様々な心理的障害や身体的障害につながる。 心療内科の観点によると.ある種の心理的.感情的な活動は.ある種の身体的.生理的な活動と密接な関係があり.強く持続的な不利な感情は.身体的な病気の発生につながる可能性があるため.人間の病気の発生における心理的.社会的要因の役割が強調されている。 高血圧.冠状動脈性心臓病.不整脈などの心臓血管系の一般的な病気は心身症である。 不安障害とうつ病は一般病院で最もよくみられる精神疾患であり.さまざまな循環器疾患と密接な関係がある。 データによると.1990年代.上海の総合病院の外来患者における精神障害の発生率は10〜20％.入院患者は20〜50％で.そのうち40〜50％が心血管疾患.主に不安障害とうつ病であった。 北京軍総病院循環器科が「ダブルハートクリニック」を開設して以来.外来患者の統計では.全般性不安障害と医学的不安障害を含む不安障害が20〜30％.うつ病性障害が15〜20％.身体表現性障害が10〜20％を占めている。 現在.総合病院の臨床医は一般的に不安障害とうつ病の認知率が非常に低く.その結果.これらの患者はしばしば正しい診断と治療を受けられず.その結果.何度も受診することになり.深刻な医療資源の浪費を招いている。したがって.総合病院の臨床医が精神障害の認知度を向上させることは非常に重要である。 1.循環器科における不安障害とうつ病性障害の臨床症状 循環器科におけるうつ病性障害患者の最も多い訴えは.胸が締め付けられるような痛み.パニック.息切れであり.長い間息を切らしていると症状が緩和されたり.楽になったりする。心電図には明らかな虚血や不整脈の変化がないか.あるいはその変化が患者の持続的な症状や重篤な症状を説明するには不十分である。胸痛を訴える患者もおり.肩こりや背部痛を伴うこともある。痛みは不規則で.緊張とはあまり関係がない傾向があり.硝酸薬を服用している患者はあまり痛みを感じないこともある。 痛みは不規則で.労作とは関係ないことが多く.硝酸薬を服用しても緩和が遅い。これらの患者は.何人もの医師を探したり.何軒もの病院を回って.何度も心電図検査を受けたりすることが多く.アクティブプレート.心臓超音波検査.外来心電図検査なども受けるが.明らかな異常は認められないことが多く.冠動脈疾患の治療のためにさまざまな薬も服用しているが.効果は明らかでない。冠動脈疾患を除外するために冠動脈造影検査も受けるが.結局.問題は解決しないか.これらの薬を使い続ける患者もいる。 また.問題を未解決のまま放置したり.一部の抗狭心症薬を使用し続けたりしている。 患者の痛み体験が緩和されないため.常に治療を求めている状態である。 その他の主訴としては.①疲労感.気力の喪失.興味の喪失などがある。 患者はよく.「何もしたくない」.「何かしたいができない」.「気力がない」.「元々好きだったことが好きでなくなった」.「できない」と言う；②入眠障害.早寝早起き.寝過ぎなどの睡眠障害；③食欲不振.何も食べない味覚障害.体重減少；④不機嫌.不機嫌になりやすい.しばしば他人や自分とのちょっとしたことが原因で.後悔や自責の念に駆られ.さらにはしばしば罪悪感を感じる；⑤脳力.不機嫌になりやすい.しばしば他人や自分とのちょっとしたことが原因で.後悔や自責の念に駆られ.さらにはしばしば 罪悪感を感じる.⑤脳力が低下し.記憶力が低下する.⑥悲観的で.生きている価値がないと感じ.いつも「生きている意味があるのか。 生きているより死んだほうがましだ」といつも言ったり考えたりしている。 中には自殺の準備をする患者さえいる。⑦性欲の喪失.あるいは全くない。 最後の4項目は.しばしば医師が率先して質問する必要がある。 循環器科における不安障害の最も一般的な症状は胸痛であり.胸痛はほとんどがピンポイントのようなもので.静かに起こり.労作とは関係がなく.活動後に緩和されるものもあるが.硝酸薬による緩和は明らかではなく.心電図には明らかな虚血性変化はなく.同時に過度の心配.神経質.不安な気分があり.しばしば睡眠障害.自律神経過敏の症状.例えば発汗.赤面.パニック.息切れ.めまい.手の震えなどを伴う. 吐き気.腸音.頻尿.疼痛などの全身性の不安症状。 うつ病性障害とは異なり.不安障害の患者は複数の器官や臓器に関わる多くの訴えを持っており.医師が辛抱強く話を聞くことさえできれば.患者はしばしば率先して発言することができる。 うつ病性障害の患者は.不安症状と抑うつ症状が同時に存在するなど.明らかな不安症状を伴うことがあり.うつ病性障害を診断するために.特に高齢者では.うつ病性障害は不安症状によってマスクされやすい。 2.不安.うつ病と心血管疾患2.1.不安.うつ病性障害は.心血管疾患と誤診されやすい 急性不安発作 – パニック障害は.突然の動悸.胸部圧迫感.発汗を伴う呼吸困難やその他の症状として現れることがあり.パニックの強い感覚.差し迫った死の感覚を伴う.夜間のエピソードを持つ一部の患者は.上記の症状に加えて.吸入を求め.座っていることを余儀なくされる。 上記の症状に加えて.座位を強いられたり.酸素吸入を求めたり.急性左心不全に似た症状があり.発作時に頻脈がみられるため.しばしば病院の救急外来を受診するが.症状が重いため.急性冠症候群や急性左心不全発作と誤診されやすい。 海外の文献によると.救急外来を受診する胸痛患者の50％以上が非心臓性であり.そのうち16〜25％がパニック発作であると報告されている。 パニック発作は循環器内科患者の31〜56％にもみられる。 慢性的な不安障害やうつ病の患者は.胸痛.胸部圧迫感.息切れなどの症状のために循環器科を受診することが多く.冠動脈疾患や狭心症と誤診されやすい。 多くの臨床医は.精神疾患を認めないため.あえて心肺疾患を除外しようとせず.心臓超音波検査.アクティブプレート検査.動的心電図検査.胸部レントゲン写真やCT検査.さらには冠動脈造影検査など.さまざまな心臓検査や肺検査を患者に処方する。 検査で心肺疾患を裏付ける結果が得られなかった場合.医師は患者に「心臓病や肺疾患とは診断できない」と伝えるだけで.患者のさまざまな症状に対して何もできないことが多い。 実際.臨床医が不安障害やうつ病を理解しさえすれば.病歴を聞くことによって.あらゆる不必要な検査を完全に避けることができ.同時に患者に適切な抗不安薬や抗うつ薬を投与することができ.患者の症状は非常に早く緩和される。 2.2不安とうつ病は心血管疾患の危険因子である。 ある調査によると.うつ病と不安障害のある人では.高血圧の発生率が2倍.脳卒中.狭心症.心筋梗塞の危険性が6倍.死亡率が2倍以上に増加する。 その理由は次のように考えられている：(i)うつ病性障害や不安障害は心拍変動性を低下させ.心血管系イベントのリスクを増加させる可能性がある；(ii)うつ病患者における交感神経緊張の亢進は心筋の酸素消費量を増加させる可能性がある；(iii)うつ病性障害患者では血中カテコールアミン.インターロイキン-2（うつ病を引き起こす可能性がある）などの細胞中間体.腫瘍壊死因子が増加し.心筋への毒性作用が生じる可能性がある；(iv)うつ病性障害患者では血小板活性が亢進し.血液粘度が上昇し.心筋梗塞を引き起こす可能性がある。 うつ病患者には喫煙者が多く.冠動脈の攣縮や心筋虚血を引き起こす可能性がある。 2.3.心血管疾患は二次うつ病になりやすく.多くの慢性疾患は不安とうつ病の障害を合併し.心血管疾患の不安とうつ病の障害の合併率は非常に高い。 国内外の文献によると.心筋梗塞後の患者におけるうつ病の発症率は35%~45%で.そのうち15%~20%が重症のうつ病である；不安定狭心症患者におけるうつ病の発症率は41%で.そのうち15%が重症のうつ病である；うっ血性心不全患者におけるうつ病の発症率は35%で.そのうち14%が重症のうつ病である；CABG患者における術前うつ病の発症率は43%である；冠動脈疾患患者において.パニック障害の併存率は6.5%~53%である。 パニック障害の発症率は6.5〜53％である。冠動脈疾患と急性心筋梗塞の入院患者では.69％がさまざまな不安症状を合併しており.CCU入院患者の50％が不安症状を合併している。 また.高血圧性疾患と不整脈患者の不安と抑うつの合併率は30％～50％である。 3.不安障害とうつ病の心血管疾患への影響は主に次のような面で現れる。 不安障害とうつ病の患者はしばしば治療へのアドヒアランスが悪く.医師の治療にうまく協力できず.その結果.治療効果が低下し.治療が長引く。 うつ病性障害は心血管疾患の独立した危険因子であり.その根本的な原因とは関係なく.うつ病性障害と合併した心血管疾患患者の死亡率と再入院率は高く.予後はよくない。 不安障害やうつ病性障害は.心血管疾患患者の健康状態をさらに低下させ.身体能力や社会的機能などのQOLをさらに低下させる。 不安障害や抑うつ障害を併存する患者は.受診や入院を繰り返し.入院が長期化するために医療費が著しく増加し.社会経済的負担が増大する。 例えば.軽度から中等度の抑うつ障害を合併した急性心筋梗塞の経過観察では.うつ病でない患者と比較して.うつ病患者の1年間の医療費は42％高かった。 4.不安障害とうつ病性障害の治療 4.1.不安障害やうつ病性障害の薬物療法の診断は.抗不安薬と抗うつ薬を投与する必要があり.選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬（SSRI）は.使いやすく.副作用が少なく.同時に.明らかな抗うつ作用と抗不安作用があり.特に塩酸セルトラリン（ゾロフト）.セタプラミン（シプロフロキサシン）は.副作用が少なく.他の薬物との相互作用が少なく.他の薬物との相互作用が少なく.他の薬物との相互作用が少なく.他の薬物との相互作用が少なく使用される。 前者は大規模臨床試験で循環器系患者に対する安全性と有効性が証明されているが.ワルファリンによる抗凝固療法を受けている患者にとっては.本剤がワルファリンと血漿蛋白を奪い合い.後者の血中濃度が上昇することに注意する必要があるため.両剤を併用する場合はINRを注意深くモニターする必要がある。 同時に.患者が安易に服用を中止することがないよう.本剤の投与開始時期.起こりうる副作用.投与期間.その他の注意事項を患者に説明する必要がある。 4.2 心理療法：患者の心理社会的要因が病気の発症に果たす役割を評価する。明らかな心理社会的要因を持つ患者に対しては.心理療法と薬物療法を組み合わせて心理的葛藤を和らげることで.治療効果を著しく高め.再発を回避することができる。 不安障害やうつ病の患者には認知行動療法が望ましい心理療法である。 4.3.一般病院の患者への不安や抑うつの問題への注意は.主に軽度から中等度の患者.主な臨床症状や苦情として身体症状には.次の点に注意の治療：（1）忍耐.リスニング.適切な質問。 患者に不快な症状について話す一定の時間を与えるために.医師の誠実な態度と忍耐に耳を傾けること自体が精神療法の役割を果たすことができます。 うつ病の患者さんは.様々な症状を聞くために.率先して質問する必要があることが多い。 (2)病状を説明する。 まず.患者の気持ちが本物であることを認め.患者の病状を説明し.心臓病に対する患者の不安を取り除くか.和らげ.現在の不快感の主な原因.すなわち.主に脳内の神経伝達物質5-HT.ノルエピネフリンの障害によって引き起こされる「不安障害またはうつ病性障害」と呼ばれる一種の病気であることを伝える。 また.うつ病患者は.自殺を予防するために.家族に自分の状態を伝えるべきである。 (3)患者が安易に薬をやめてしまわないように.薬の作用発現時間や起こりうる副作用を患者に伝える。 (4)深刻な不安やうつ病の患者には.専門医や専門の精神科病院で治療を受けることを勧める。