目的 輪状混合痔核の治療において.歯状線温存を伴うin situフラップグラフトの臨床効果を観察すること。 方法 輪状混合痔核患者164名を無作為に治療群84名.対照群80名に分け.治療群には歯状線保存を伴うin situフラップ移植術を.対照群には従来の外剥離と内結紮を行った対照試験を実施した。 結果 164名全員が治癒し.治癒時間.術後疼痛.肛門狭窄.術後浮腫の点で治療群は対照群より優れており.両者は統計的に有意であった（P<0.5）。 結語 歯列温存を伴うin situフラップグラフトは.輪状混合痔核の治療法として安全で有効な方法である。 患者の苦痛を軽減し.輪状混合痔核手術後の治癒期間を短縮し.肛門の解剖学的・生理的機能を最大限に保存し.術後合併症を回避するために.歯列保存を伴うin situフラップ移植術を行った輪状混合痔核164例の臨床データを以下のように報告した。 1.データと方法 1.1.一般データ：2007年から2011年まで.診断基準[1]を満たす輪状混合痔核164例が入院し.入院順に従ってランダムに治療群84例と対照群80例に分かれた。 治療群では.男性48名.女性36名.最高齢72歳.最年少18歳.平均年齢36歳.最長期間28年.最短期間3.5年.平均期間8年.対照群では.男性44名.女性36名.最高齢70歳.最年少23歳.平均年齢41.5歳.最長期間26年.最短期間1.8年.平均期間10.2年でした。 最も長い期間は26年.最も短い期間は1.8年.平均期間は10.2年であった。 2つの患者群は.性別.年齢.罹病期間において同等であった（P>0.05）。 1.2.治療方法：ルーチンの術前準備.術中仙骨麻酔.膀胱切開位置.消毒.タオル敷き.十分な肛門拡張。 治療群：外痔核の遠位端から歯状線まで.それぞれ2点.4点でシャトル型の切開を行い.2点.4点の切開の両側を反対側に微妙に剥離し.3点で外皮の隆起から歯状線上0.5cmまでの静脈瘤塊.血栓.結合組織を切除し.外痔核の正常フラップ幅を0.3～0.5cmに保存.痔核の内側を歯状線より0.5cm上にて 結紮後.血流を良好に保つため.外痔核の皮膚を適度な緊張で皮下組織に密着させ.切開部が自然なペアと状態になるよう両側の皮膚縁をトリミングする。 残りの混合物も同様に処理し.6時方向の切開で縦に縮小切開を行い.内括約筋の一部を切断した。 対照群：3カ所をシャトル状に切開し.粘膜下静脈瘤塊.血栓.結合組織を歯状線上0.5cmまで剥がし.10号絹縫合糸で縫合し.両側の皮膚縁を切開部が自然に整うようにトリミングした。 残りのミックスも同様に処理し.6点切開で縦に縮小切開を行い.内括約筋の一部を切断する。 術中の止血は慎重に行い.過度の皮膚欠損は断続的に縫合することもある。 切開部に吸収性デジタル止血ガーゼを外貼りして止血し.滅菌ドレッシング材で覆い.タータンガーゼで包んでd字包帯で圧迫固定します。 術後は3日間半流動食を与え.3日間便をコントロールし.3日後に普通食に変更し.3日後に便の後に漢方薬を入れた座浴を毎日行い.傷口の状態を観察した。 2.結果 2.1.有効性の基準および統計方法 1994年に国家中医薬管理局が策定した「中華人民共和国中医薬産業標準」［1］を参考に.治癒：症状・徴候ともに消失.有意に有効：症状が消失し.内痔核の皮膚または粘膜が軽度に鬱滞し.痔核が小さくなった.有効：症状・徴候ともに向上.無効：症状・徴候ともに向上せず。 観察指標：術後の治癒時間.痛み.肛門狭窄.水腫。 観察結果は.統計ソフトSPSS10.0を用いて.T-testおよびX2-testを行った。 2.2.治療群と対照群の術後観察指標の比較 治療後.治療群84名.対照群80名の輪状混合痔核患者が治癒し.治療群の平均治癒時間は（11.86±1.47）日.対照群は（13.96±1.97）日.t-testでt=3.14.P=0.004<0.01；治療群の14名（16.67%）が手術後に痛み止めの適用となりました。 術後の疼痛緩和は治療群14例（16.67%）.対照群25例（31.25%）.術後の浮腫は治療群10例（11.9%）.対照群18例（22.5%）.術後の肛門狭窄は治療群3例（3.75%）.対照群8例（10%）.対照群との比較で統計的に有意だった（P<0.05). 3.考察 周囲性混合痔核は.肛門外科において管理が難しい疾患であり.肛門の形状や機能を維持しながら病変を切除し.一度に症状を緩和することは肛門外科医にとって課題である[2]。 外結紮術や内結紮術.修正術[3] [4]は臨床効果が高いが.術後疼痛.浮腫.創傷治癒の遅れ.感覚性肛門失禁.粘膜外反.肛門狭窄などの合併症が残る。 社会の進歩に伴い.患者の治療結果に対する要求は.症状の除去.改善.緩和だけでなく.完璧な外観の追求がますます顕著になってきている [5] 。 内痔核結紮と歯列再建を伴うin situフラップグラフトは良好な臨床結果を得ているが.結紮部位や位置の把握が困難な場合があり.術後効果に影響を及ぼす[6]。 そのため.フラップが生き残りやすくなる。 歯状線を温存したin situフラップグラフト結紮術は.痔核の病因論と肛門の局所解剖学に基づくものである。 歯状線を温存することで.排便反射の引き金となる部分を温存し.局所解剖学と生理機能を維持し.損傷が少なく.血液やリンパの循環を妨げず.肛門管の安静圧を下げ.術後の浮腫を効果的に予防します。外痔核の正常皮膚幅0.3～0.5cmも維持することで血液供給を豊かにして移植フラップの虚血壊死に至りません。 フラップの幅を広くしすぎると術後に局所浮腫を形成しやすく.狭くしすぎると骨折や溶解壊死を起こしやすく.潰瘍面が大きくなり.傷跡も大きくなって治りにくくなります。 治療後.創傷フラップ同士が比較的自然に密着するため.切開部が比較的外界に閉ざされ.術後の痛みが軽減され.静脈瘤の血管塊.すなわち核がより徹底的に切除されるため.術後の再発が避けられ.切除範囲が小さく.適したフラップが確保できるため.傷の治癒が早く.より美しい肛門外観が維持されました。 治療群の平均治癒期間は.対照群の13.96±1.97日に対し.わずか11.86±1.47日であり.対照群より有意に良好であった（p＜0.01）。 親痔部の病変が除去されたため.切開部の治癒と結紮後の皮膚の上方移動に伴い.以前は隆起していた外痔部が消失しました。 その結果.肛門は正常な解剖学的形状を取り戻し.痛み.肛門狭窄.術後水腫などの術後合併症を軽減し（p<0.05）.肛門の美観を維持した。 本研究では.最小侵襲の概念に則り.歯状線の保存.移植フラップの生存の確保.病変部の除去.肛門部の十分な皮膚の保存.美観の保持の必要性を訴える。 164名の臨床研究を通じて.歯状線温存を伴うin situフラップ移植術は.輪状混合痔核の治療法としてシンプルで効果的な方法であると結論づけました。
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