中高年女性における原因不明の血清アルカリフォスファターゼ上昇
-原発性胆汁性肝硬変の可能性に注意
上海仁済病院消化器科 王希夏 馬雄
3年前に職場の健康診断で血清アルカリフォスファターゼ上昇が偶然に判明した史さん（52歳）。 彼女は3年前に職場で健康診断を受け.血清アルカリフォスファターゼが上昇していたため.地元の複数の病院を受診していた。 各種ウイルス性肝炎マーカーを含む一連の検査を行っても.アルカリフォスファターゼの異常の明確な原因は見つかりませんでした。 家族の勧めもあり.3年分の検査データをすべて持参して上海の大病院に行き.治療を受けました。 そこで.「原発性胆汁性肝硬変」と確定診断された。 そして.定期的な治療により.病状はかなり改善されました。 原発性胆汁性肝硬変って.どんな病気なんだろう」と思われる方も多いと思います。 この病気にかかったら.みんな肝硬変になるのでしょうか？
原発性胆汁性肝硬変は.原因不明の慢性進行性胆汁性肝疾患で.組織学的には小葉間および中隔の胆管の破壊が特徴的な疾患です。 この疾患は通常.中年女性が罹患し.臨床的には黄疸を伴う.または伴わないそう痒を呈する。 血液学的スクリーニング検査の定期的な実施により.症状発現前に本疾患を発見することが可能です。 PBCの自然経過は.肝障害.線維化.肝硬変およびその合併症を伴う緩徐な進行性の胆汁うっ滞であり.1851年にAddisonらにより初めて報告されました。 PBCの診断にAMAが適用されて以来.無症状で肝硬変になる前の段階の多くの患者さんがスクリーニングされるようになりました。 この時.患者は臨床的.生化学的.組織学的な特徴を示さなかった。 そのため.「原発性胆汁性肝硬変」よりも「慢性非吸収性破壊性胆管炎」という用語の方が.この病態に適していることが示唆されています。
PBCの典型的な症状は.疲労感とそう痒感です。 皮膚の擦過傷.黄疸.肝臓や脾臓の腫大は特徴的な症状ではないが.より一般的な症状である。 黄疸は通常病期の後半に見られますが.初期には20～40％の患者さんに見られます。患者さんの90～95％は女性で.発症年齢は通常30～65歳です。 その他の症状として.右上腹部痛.食欲不振があります。 そう痒症は病気の経過の中でいつでも現れ.時には病気の進行に伴って消失することもあります。 PBCのその他の臨床症状には.皮膚色素沈着.黄色腫および黄斑部腫瘍が含まれます。 進行した患者では.腹水.食道胃静脈瘤破裂による出血.肝性脳症などの肝硬変性合併症の症状が現れることがあります。 腸管内胆汁酸塩の不足により.ステアトルヘアがよくみられます。 ステアトルヘアは.膵臓の膵酵素欠乏症やPBC患者に時々みられるセリアック病にも関連していることがあります。 患者さんの重度の骨粗鬆症により.自然骨折が起こることがあります。
PBCの診断過程では抗ミトコンドリア抗体（AMA）を使用することにより.PBCの診断が比較的容易になりました。 ルーチンのスクリーニング検査でALPが2〜3倍に上昇する程度であれば.PBCの診断は通常前臨床であり.血清AMA陽性は90〜95％に認められる。PBCの免疫グロブリン型はIgMの上昇で特徴づけられる。 PBCの診断基準は.胆汁うっ滞を示唆する生化学的異常（ALPなど）.AMA陽性.診断可能な組織学的所見の3つであり.このうちAMAが陽性であればPBCと診断される。
PBCの治療において.ウルソデオキシコール酸（Ursodeoxycholic acid, UDCA）（13～15mg/Kg体重）は.PBC患者の肝生化学パラメーターを有意に改善し.PBC患者の長期生存に大きな利益をもたらすことが示されており.PBC治療の選択薬として.米国食品医薬品局（FDA）から唯一承認されている薬物である。 は.PBC患者さんの血清ビリルビン値.ALP値.トランスアミナーゼ値.コレステロール値.IgM値を有意に低下させます。 また.胆汁うっ滞の合併症（そう痒症.骨粗鬆症.脂溶性ビタミン欠乏症など）の管理も優先されるべきで.このような治療の側面は.原疾患が効果的に除去できない場合に患者のQOLを改善し.生存期間を延長することさえ可能だからです。
中国はまだまだB型肝炎大国ですが.医学知識の普及に伴い.肝炎ウイルスによる肝機能異常はよく知られており.B型肝炎の皆接種.血液製剤の管理.抗ウイルス薬の使用など.ある程度の予防意識は芽生えています。 しかし.非ウイルス性肝炎による肝機能異常の再発は.多くの患者さんや臨床医を困惑させています。 著しいそう痒と黄疸を伴うアルカリフォスファターゼの上昇を繰り返す患者は.ウイルス性肝炎や薬物.アルコール.脂肪性肝疾患などの一般的な原因を除外した上で.PBCを考慮する必要があります。 早期の原因究明と適切な治療により.病気のコントロールとQOLの向上につながります。