I. 概要 混合痔核。 痔核の内外の静脈叢が瘤状に拡大し.互いに連絡・吻合し.括約筋溝が消失して痔核の内外が一体となったものを混合痔核という。 痔核形成の基礎は.直腸静脈に静脈弁がないことと.上直腸叢および下直腸叢の壁が薄いことである。 痔核の形成は.長時間の座位や長時間の排便によって促進される。 直接的な原因は.1.習慣的な便秘.悪い排便習慣.2.腹腔内圧の上昇.3.下部直腸および肛門管の慢性炎症.4.長期の飲酒および刺激性の食事.5.慢性前立腺炎.慢性骨盤内炎症性疾患.6.肝硬変である。 臨床症状 1.血便：便後に痛みを伴わない.断続的な鮮やかな赤色の血便は.混合痔核の典型的な臨床症状であり.内痔核または初期の混合痔核の一般的な臨床症状でもある。 便に血が混じる原因の多くは.便が粘膜をこすったり.便の勢いが強かったりして.拡張した血管が破れて出血することです。 軽い場合は便紙に血が付着し.その後に滴り落ちるような血便になることが多く.重い場合は混合痔核の臨床症状としてジェット状の出血がみられますが.数日後には自然に止まることも少なくありません。 これは診断に重要である。 便秘.乾燥した硬い便.飲酒.刺激の強い食事はすべて出血の誘因となります。 出血が長期間繰り返されると.貧血を起こすことがありますが.これは臨床的には珍しいことではありません。 しかし.大腸悪性腫瘍を除外するために.専門医による肛門指診と大腸内視鏡検査を受ける必要がある。 2.痛み：単純な内痔核は痛みを伴わず.少数に腫脹感があります。 内痔核や混合痔核が脱出・埋没し.水腫.感染.壊死を伴うと痛みは強く.混合痔核の臨床症状としてよくみられます。 3.かゆみ：内痔核.痔核腫瘤が脱出し.肛門管括約筋が弛緩すると.分泌物が流出することが多く.分泌物の刺激により.肛門周囲にかゆみの不快感.あるいは皮膚湿疹が生じることが多く.患者はしばしばこの混合痔核の臨床症状に耐えることが困難である。 4.痔核脱肛：混合痔核の後期の臨床症状であることが多く.多くは血便に続いて脱肛が起こります。後期になると痔核体が増大し.徐々に筋層から剥離し.排便時に肛門から押し出されるためです。 軽い痔核の場合は.便の時に脱出するだけで.その後は自然に戻りますが.重い痔核の場合は.手で押し戻さなければなりません。 脱肛が混合痔核の最初の臨床症状であると訴える患者さんも少なくありません。 (1)非外科的治療 1.食生活を改め.水分を多めにとり.肉食と野菜中心の食事にし.アルコールや辛い刺激物を避け.腸を開かせる。2.温水と冷水による座浴は.局所の血液循環を改善することができる。 熱いお湯は使わない。3.血栓性痔核は.漢方薬や消炎鎮痛剤の外用で治療する。 痛みがとれない場合や.肛門の皮膚が破れている場合は.手術が必要になることが多い。内痔核が脱出した場合は.すぐに手技でリセットする必要があり.内痔核が埋没している場合は.できるだけ早く手技で核を戻す必要があります。 外科的治療も勧められる。5.肛門管に薬や坐薬を注入することで症状を和らげることができます。 外科的治療としては.内痔核結紮術.内痔核注入術.痔核切除術.血栓性外痔核切除術.肛門皮膚移植術.PPH手術（痔核上粘膜円周吻合術）などがあります。 (ii)外科的治療：主に罹病期間が長い.出血がひどい.脱出痔核.混合痔核.外痔核血栓症や血腫を含む非外科的治療が無効な場合。 外科的治療としては.内痔核結紮術.内痔核注入術.痔核切除術.血栓性外痔核ストリッピング術.肛門皮膚移植術.PPH手術（痔核上粘膜円周吻合術）などがあります。