腹部手術を受けた患者さんや.これから腹部手術を受ける方が気になるのが.「腹部手術後の腸管癒着」ではないでしょうか。なぜ腸管癒着が起こるのでしょうか？腸管癒着を防ぐには？腸管癒着が起きたらどうしたらいいのか？この問題は.医療従事者が研究し.解決しようとしてきた問題です。
なぜ腸管癒着が起こるのでしょうか？
読者の大半の方は.残念ながら腸管癒着の素顔を見る機会がないのではないでしょうか。そこで.腸管癒着の問題を理解するために.まずは誰もが経験し.目にすることのできる皮膚の傷跡の例えから始めるとよいでしょう。おできやただれなどの皮膚の感染症が起こると.やがて小さな傷跡が残って治ることから「ただれ傷」と呼ばれ.ただれと傷は切っても切れない関係にあることを示しています。皮膚を切って割ったり.大きな傷を医師が縫ったりすると.たとえ細菌感染が起こらなくても.炎症反応と繊維の増殖の末に線状の瘢痕が残ります。実は瘢痕は.組織が傷を修復して治すための手段なのです。この観点からすると.瘢痕は呪いではなく.恵みなのです。そして.時間の経過とともに徐々に柔らかくなり.あるいは目立たなくなります。しかし.感染症を伴う重度の火傷など.皮膚の損傷が大きく深刻な場合は.呪いではなく.むしろ祝福となることもあります。顔に大きな傷ができたり.関節を横切ったり.2本の指（足指）が癒着して美観や普段の生活.手足の機能に影響が出るようであれば.それは呪いと言えるでしょう。
腹壁の内面や胃や腸などの内臓の表面には皮膚はなく.腹腔の「皮膚」に相当する分化度の低い中皮細胞からなる漿膜が存在する。漿膜は非常に薄く柔らかいため.皮膚に比べて特にダメージを受けやすいのですが.修復も早いのが特徴です。潤滑や吸収の役割に加え.滲出性.防御性.修復性の機能は.癒着形成に本質的なものである。腹膜が生物学的.物理的.化学的に様々な程度で損傷を受けると.急性の炎症反応が起こり.フィブリノゲンを含む大量の滲出液が生じ.それが線維ネットワークを形成し.炎症組織の表面に集中して周囲の組織に付着する。線維芽細胞およびその結果生じるコラーゲン束は.次に傷と周囲の組織を結び付けて癒着が形成される。癒着は.腹膜自身の生理的.修復的機能に対する正常な反応と見ることができる。しかし.正常な状態では.腹膜中皮細胞の滲出液は.フィブリン分解に加えてフィブリノーゲンを放出し.フィブリンネットワークを溶解・吸収して癒着の形成を抑制している。上記2つのバランスを崩すことにつながる重要な要因は.局所の傷害と炎症反応の度合いである。腹部が開いている限り癒着は避けられませんが.確かに腹部の手術を受けた患者さんが別の理由で再度手術を受けると.ほとんど腹膜の癒着の痕跡を見つけることができないことがあるようです。しかし.統計によると.腹部手術後の患者さんの約6割から9割に癒着が見られると言われています。だとすると.すべての腹部手術後の患者さんが腸管癒着と診断されるわけではないのはなぜでしょうか。実は.腸管癒着があることと.それを診断することは別の話なのです。皮膚に傷があるのと同じように.皮膚に傷がある人すべてが診察・治療が必要なわけではありません。同様に.術後の腸管癒着のほとんどは特別な不快感を与えず.症状の程度が異なるのはごく一部.つまり腸管癒着によって腹痛.腹部膨満感.嘔吐などの不快感がある場合のみ.医師は「腸管癒着」と診断することになるのです。
第二に.腸管癒着症を予防する方法です。
腸管癒着の原因やメカニズムを知ると.腹部の手術後には腸管癒着が避けられないことが理解できます。腹腔内のあらゆる損傷（外傷.感染.出血.虚血.消化管穿孔後の内容物の刺激）は.必ず漿膜の修復.すなわち腹腔内に腸管癒着が形成される可能性があるのである。もちろん.腹腔内に存在する疾患を排除するために行われる開腹手術も.腸管癒着を引き起こす傷害である。私たちにできることは.腸管癒着の程度を最小限に抑え.医師が診断した腸管癒着の発生を抑えることです。以下のような対策が一般的です。
腹部疾患で手術が必要な場合は.すみやかに手術を行う。
手術の目的の一つは.腹部の傷害因子を生み出した原疾患を取り除くことである。例えば.胃穿孔の場合は穿孔修復を行い.腹腔内に流入した胃液を除去する。虫垂炎の場合は虫垂切除術を行い.膿の元を排除します。手術の第二の目的は.腹腔内の原病巣を排除することで.炎症を引き起こす一連の要因.通称「炎症」を軽減.あるいは終息させ.術後の腸管癒着の程度を軽減させることです。したがって.穿孔性内臓.破裂.腹膜炎など外科的治療が必要な状態の場合.先を見て手術を受けるのをためらうので.傷害の要因が腹腔内に残り.深刻な生命を脅かす.あるいは手術が難しくなく.術後の腸の癒着の程度を悪化させ.癒着の範囲を拡大させることができる。敗血症性虫垂炎や穿孔性虫垂炎を単純虫垂炎と比較すれば.術後の腸管癒着の程度と範囲は飛躍的に拡大する。傷が重く.長く続くほど.癒着もひどく.広範囲に及ぶことを理解しておくことが大切です。
腸管癒着の予防と軽減は.もちろん医師の責任です。
前述したように.腹部外科的疾患で手術が必要な場合.医師は患者さんの認識と理解を得るために詳しく説明し.迅速な判断を下すことが必要です。また.手術の際には.内臓の露出.露出時間.機械的刺激を少なくし.腹壁や内臓漿膜の損傷を最小限にするために.優しく.丁寧に.正確に行うことが重要である。閉腹前に腸管を正常な位置に戻し.大網を腹壁切開部の下に平らに寝かせる。腹腔内の異物.蓄積血液.膿性滲出液の除去を徹底する。腹腔内感染の予防と制御のために.必要に応じて抗菌薬を適切に塗布する.など。これらは現在.術後腸管癒着を予防・軽減するための最も基本的かつ重要な対策であり.外科医が守るべき基本原則でもある。
術後の消化管運動機能の早期回復を促進する。
腹部外科病棟に入院したことのある患者さんや付き添いの親族の方は.腹部手術後の患者さんを診察する際に.医師がよく3つの質問をする印象があるのではないでしょうか。傷口は痛むか？傷口は痛いか.熱はあるか。傷口は膨らんでいるか？そして.聴診器で腹部の腸の音を聞きます。この第3文の目的は.腸の動きが正常に戻ったかどうかを調べることです。麻酔や手術の内容にもよりますが.重度の腹部炎症などの特殊な状態が存在しなければ.一般的には術後24～48時間後に便通が徐々に戻ってくるはずです。腹膜や腸の癒着は修復と治癒の必然的な過程であるため.医師と患者さんはその発生を予防し最小限に抑える努力をするしかなく.特に症状が出たときに外科医が診断する「腸の癒着」の発生は避けたいものです。非常に重要な方法の一つは.術後の消化管運動の早期回復を促すことで.その目的は.癒着ができる前にできるだけ腸を腹腔内の正常な位置に自動的に配置させることです。腸の蠕動運動をできるだけ早く再開させるための方法としては
1.病状が許せば.医師の許可を得て.できるだけ早く起き上がり.体を動かすことです。
2.医師の要求に従って.いつ飲む時間.いつ食べる時間.および量と質の要件に注意を払う必要があり.医師の助言に従って徐々に進行します。
3.必要に応じて.医師はまた.状況に応じて腸の運動を促進するためにいくつかの薬や方法を適用することができます。
何世紀にもわたって.医療関係者は腸管癒着の予防について.主に以下の分野で多くの努力と研究を行ってきました。
術中の腸管漿膜表面の隔離 デキストランの腹腔内注射など.腸管の漿膜損傷面を覆い.局所フィブリン濃度を希釈・低減し.局所線溶酵素活性化因子を保護するために使用される。また.レシチン.ヒト脂肪.α-キモトリプシン.ヒアルロン酸の腹腔内注射により.腹膜と腸管表面をコーティングすることも腸管癒着を防ぐために行われている。
薬剤は.トリプシン.ヒアルロニダーゼ.ストレプトキナーゼ.ウロキナーゼ.組換え組織フィブリノーゲン活性化剤の腹腔内注射など.腸の癒着を防ぐために使用されています。また.フィブリンを除去するための腹膜腔の等張食塩水洗浄も使用されてきた。
腹部癒着の予防は.国内外の医療関係者の絶え間ない努力により一定の進歩が見られ.多くの方法があるといえますが.現状では腸管癒着の発生を完全に防ぐことは現実的ではなく.方法によっては副作用があることも事実です。そのため.上記のような方法が臨床的に用いられてきたとしても.一般的かつ日常的に適用されるようにはなっていないのが現状です。有効な抗真菌剤がないうちは「疥癬頭処方」のようなものだとも言えます。腸管癒着の発生を完全に食い止める万能薬はなく.重要なのは医師と患者の双方が緊密に協力し.前述した原則を守ることである。
C．癒着性腸閉塞（ゆちゃくせいちょうへいそく
これは腸の癒着による最も深刻な問題です。良いことに.腸の癒着のほとんどは腸閉塞に至らず.あるデータによると.腹部手術後の癒着性腸閉塞の発生はわずか3～4%.つまり.ほとんどの癒着はトラブルを引き起こさないのだそうです。癒着性腸閉塞の発生には一定の原因があることが多く.一般的なものとしては.不適切な食事や胃腸の炎症による消化管蠕動運動障害.過食により癒着した近位腸管に大量の食物が突然入り込み圧迫・牽引される.激しい運動や食後の急激な体位変換により.食物の入った癒着腸管が重力で捻じ曲がる.など（図1）です。腸管閉塞は.腸管が部分的に閉塞する部分閉塞と.完全閉塞があり.癒着による圧迫や腸管のねじれにより.より重篤な腸管壊死が起こることがあります。したがって.腸管癒着に悩む患者さんは.上記のような誘因を避けるよう注意を払う必要があります。
第四に.腸管癒着症の診断はどのように行うかです。
腹部手術後の患者の大部分は.しばしば腸の癒着の程度の差はあっても.癒着は機能に影響を与えないので.時間の経過とともに.癒着は徐々に減少するので.ほとんどの人は腸の癒着と診断されず.対処する必要がありません。腸の癒着によって腹痛や腹部膨満感.嘔吐などが起こる場合は.「腸管癒着」と診断されます。腸管癒着症の治療は.原因.部位.症状の程度によって決める必要があります。
1.腸の通過障害を起こさない.原則として.手術を必要としない。一般的に腹痛.腹部膨満感や嘔吐.絶食後や消化管同時減圧.鎮痙剤などの一般的な治療だけであれば.ほとんどは緩和することができます。
2.癒着性腸閉塞の場合.医師の診察で腸の壊死がなければ.まず絶食.消化管減圧.点滴による栄養補給などの保存療法が一般的で.大部分.特に部分腸閉塞は緩和できることが多いようです。
3.上記の保存的治療を行っても腸閉塞が効果的でない場合.または治療中に腸の壊死の兆候が現れた場合.または腸閉塞の初期に腸の壊死が疑われる場合は.断固として腸閉塞を解除するために手術を行うべきであるとされています。
4.広範囲で重症の腸管癒着を複数回の手術で完全に解決できない場合.腸管の内固定や外固定が可能で.広範囲に癒着した腸管を上から下まで規則正しく並べることになります。その方法の一つは.腸管を靭帯縫合で固定するもので.これを外固定といいます。もう一つは.腸管の中に適度な弾力性のあるチューブを入れ.一定期間後に取り出す方法で.これは内固定と呼ばれるものです。
その目的は.腸管同士を密着させて適切な位置に固定し.腸管が鋭角に折れて腸管内容物の通過に影響を与えないようにし.また.腸閉塞の再発を防ぐことにある。ここで2つの点を強調する必要がある。第一に.腹部手術後の腹痛.腹部膨満.嘔吐の発生である。
腹部手術後に腹痛.腹部膨満感.嘔吐などの不快感が生じた場合.必ずしも腸管癒着とは限りません。次に.術後の腸管癒着はほとんどの患者さんに起こることが多いですが.その程度は様々で.腹部手術を受けた患者さんは.そのほとんどが悪影響を及ぼさないので.危険視する必要はありません。医師と患者さんの共通の目標は.症状のある腸管癒着を起こさないようにすることです。この目標を達成するためには.医師と患者さんの双方が一致団結して努力することが必要です。