現在.腸管癒着による腸閉塞を予防するための.誰もが認める有効な方法はありません。臨床経験から.いくつかの選択肢があることが確認されている。その一つは.腸の癒着の範囲と程度を減らすことであり.もう一つは.癒着が必然的に起こることを認めながらも.秩序ある非急性の癒着を形成させて.腸の癒着の発生を回避することである。
腸管癒着の範囲と程度を小さくし.腸閉塞を予防するために
1. 腹部洗浄を行う。
生理食塩水を用いて腹部フラッシングを多数回繰り返すことは.腹部癒着の範囲と程度を軽減するための現在までの唯一の有効な方法である。フラッシングの量は60mL/kgでも300mL/kgでもよい。フラッシングにより.腹腔内の残留異物.壊れた壊死組織.細菌および細菌産物.膿.線維性プラーク（ブロック）は明らかに減少し.これらの物質が腹膜を刺激して形成する線維組織増殖は減少する。二次手術を受けた患者の観察を通じて.腹部灌流が腹部癒着の程度と広がりを抑えるのに有効であることがわかった。前の手術の洗浄量は.再び腹部への解剖後.腸管が唯一の「セミの羽のように薄い」.雪のように柔らかい白い繊維膜の層のように見つけることができます。
2.薬の予防。
何度も手術を受けた患者さんを数多く観察した結果.今のところ.腹部の癒着を効果的に軽減できる薬剤は見つかっていないことがわかりました。国内の文献には.腹部癒着を軽減する薬剤があるとするものがあり.それを確認するための動物実験も行われています。しかし.多施設一括前向き無作為化二重盲検臨床試験研究は不足しており.ほとんどが単施設での経験的発表である。実際に.臨床試験の実施には困難が伴う。第一に.腹部癒着の定量的な記述がないこと.第二に.ほとんどの患者が腹部癒着を観察するための再手術の機会がないこと.第三に.長期間の経過観察が必要なこと.第四に.腸管癒着を伴う腸閉塞の発生は.食べたものの種類はもちろん.食べ方によっても腸閉塞が発生するなど多因子性であること.である。腸管癒着と腸閉塞の後に腸瘻が発生した患者さんでは.前回の手術時に癒着防止剤を追加していたため.かえって同様の手術よりも癒着がひどくなり.腹腔内のいたるところに癒着が瘢痕化し.癒着の剥離が異常に困難な患者さんも見受けられたそうです。
術後の腸管癒着や腸閉塞を防ぐための経験的な手段としては
1.一般的な原則
不要な剥離を減らすために.腸瘻.癒着性索.局所癒着による腸閉塞では.術前に腸管が病変の遠位端と近位端で開いていることが明らかで.瘻を切除して消化管を再建し索や局所癒着を緩めたら.広範囲の剥離は必要ではありません。さもないと.より広範囲の腸管癒着を引き起こし.また.次の癒着性腸閉塞の発生の下地を作ってしまうからである。
壊死した組織のデブリードメントが適切である。さもなければ.デブリードマンによって残された外傷が癒着形成の基礎となる。また.デブリードメント後に創面から滲み出た血液も癒着形成の原因となる物質である。しかし.腹腔内に遊離している壊死した組織や壊れた組織は.できるだけ除去する必要があります。除去する方法としては.生理食塩水を使った腹膜灌流が最適である。
結紮・縫合はできるだけ吸収性縫合糸で.消化管の再建は吻合・縫合で完了させること。絹糸の多用によるフィラメント肉芽腫や癒着の形成は避ける。術中操作では.組織を優しく扱い.繰り返し揉んだり絞ったりしないようにする。腸管虚血の時間を短縮し.腸壁の炎症性浮腫を軽減するために.長時間の腸管の血液供給を遮断しないようにする。
2.不要な空腸吻合術や回腸吻合術を避ける。
標準的な空腸吻合術は.財布の紐の埋め込み.トンネルの埋め込み.腹壁の吊り込みが必要です。腹壁との吊り合わせが不適切だと.空腸を鋭角に吊ってしまい機械的閉塞を起こす可能性がある。厳密にはこれも一種の癒着性腸閉塞で.つまり人工縫合により腹壁と空腸瘻が癒着し.少しでも不適切な場合は閉塞を起こすことがあるのです。空腸瘻は一般的に空腸瘻屈曲靭帯の約15cm下を選択し.空腸瘻の隅への垂れを避けることができます。
3.ショートカット手術はしないようにする。
ショートカット手術.すなわち短絡手術は.癒着性腸閉塞を治療する伝統的な方法の一つである。腸の癒着部分と腸閉塞部分が分離できない場合の応急処置です。長期間の臨床観察を通じて.腸閉塞は手術後も再発することが分かっています。小さな局所循環が形成されるため.後で閉塞部位を再開通させると.逆に腹部の膨張が大きくなり.腸閉塞が起こりやすくなるのです。短絡した腸管は萎縮し.有効な腸管内栄養がないため腸壁が薄く.元々開いていた腸管は外科的分離の際に容易に破損し.破損後の修復が容易でないことがわかる。正常な腸液がない場合.開放性腸管の腸管内には細菌の増殖を抑制する因子が不足しており.腸管内細菌が過剰に増殖してしまう。したがって.分離できない癒着性腸閉塞.特に炎症性因子が支配する腸閉塞に対しては.何も手術をしないよりは.短絡的な手術を行った方が良い。実際.癒着性腸閉塞のほとんどは軽快させることができます。もちろん.緩和治療として.癌性閉塞を横切る短絡手術はまだ行うことができます。
4.腹腔内癒着を起こす人工パッチの使用は控えること
近年.様々な人工パッチの使用に伴い.パッチの不適切な使用による腸管癒着や腸閉塞が時々発生し.重症の場合は腸瘻の発生にもつながることがあります。腹部欠損に対するパッチ修復法には.onlay.inlay.underlayなどがある。最も癒着しやすいのはインレー型で.パッチが直接腹腔に接するため.腸管癒着が起こりやすい。
明らかに腸管癒着を起こしやすいパッチは.ポリプロピレンメッシュとポリエステル生地です。これらの素材は腸壁を摩滅させ.肉芽形成を促すことができるため.腹腔が開いている患者の一時的な腹部閉鎖や創傷移植は容易にできるが.腹壁の永久的な再建はできない。継続的な摩耗と肉芽形成は.メッシュの下および周囲に広範な腸管癒着を引き起こす。肉芽はパッチのメッシュ内でも増殖し.メッシュの除去が極めて困難になります。メッシュの収縮・変形により.腸閉塞を起こすことがあります。また.長時間の摩耗は.腸の破裂を引き起こし.腸瘻の発生につながる可能性があります。
腹部の癒着を軽減するパッチとして実績があるのは.ポリテトラフルオロエチレンです。しかし.引っ張り強度が弱いので.ポリプロピレンの引っ張り能力とPTFEの癒着防止能力を生かすために.ポリプロピレンメッシュとPTFEを貼り合わせた製品がありますが.PTFE面を腹腔の内臓面に当てないと効果が半減します。
より望ましい腹壁修復の方法は.内層に腹膜組織やヘルニア嚢の組織の層を設け.外側にポリプロピレンメッシュの修復を行う.カバー式修復を用いる方法である。腹直筋の鞘分離の技術により腹膜組織の前に腹直筋組織の層を加え.ポリプロピレンメッシュで補強するのが良いだろう。
5. 腸管癒着・腸閉塞を予防する非手術的な方法
生活習慣の改善は.頻繁に起こる癒着性腸閉塞を防ぐための重要な手段です。これは.臨床医と患者の両方から無視されがちな問題である。手術だけがこの病気を解決する手段ではありません。患者さんが生活習慣を改めず.「たくさん食べたり飲んだり」していると.腸管整復術を受けても腸閉塞を起こすことになるのです。
正しい食べ方は.「少食多食」といって.少量の食事を数回に分けて摂取することです。腸の内容物を瞬間的に増やすと.癒着した腸が斜め下に落ちてしまうことがあるので.避けるようにします。癒着性腸閉塞が頻発している患者さんは.崩れやすい食べ物を食べてはいけません。まず.民間で粗繊維と呼ばれているネギ.タケノコ.干しタケノコなどの不溶性食物繊維を少なくすること.次に.柿.サンザシ.ナツメなどタンニン酸を含む食品を少なくすることを心がけましょう。これらの食品のタンニン酸は.タンパク質の変形と腸腔にグループ高速の形成は.消化液のために容易ではないと小腸の機械的な動きは.閉塞の形成の隅にぶら下がって腸管接着で押しつぶされるようになります。
接着剤腸閉塞を解決するために.一度.すべての方法はありません。上記のような様々な方法で癒着の発生を抑えるほか.癒着性腸閉塞の発生パターンをその都度まとめていくことが一番の方法です。再度の手術よりも.癒着性腸閉塞の原因となるモードや食べ物を食べないようにすることが重要である。腸管整復術は.生活習慣に何度も注意しても癒着性腸閉塞が頻発する場合にのみ検討すべきです。腸管整復術後も生活習慣の改善には気を配る必要があります。癒着性腸閉塞の発生後.無症状の「静穏期」が長ければ.腸壁の炎症性浮腫は少なく.癒着は瘢痕癒着から膜性癒着へと徐々に進展し.腸閉塞の発生率も小さくなっていきます。漢方では.いわゆる帝王切開の後遺症は生命エネルギーの大きな傷害であり.生命エネルギーを蓄積するのに何年もかかるので.ある意味.静かに療養して癒着が緩むのを待つという役割が強調されるのである。