高齢化が進む中.高齢者の高血圧の問題は大きな関心事です。 高血圧は高齢者に多い病気の一つで.脳卒中.うっ血性心不全.冠動脈疾患.腎不全.大動脈疾患などの発症や死亡率の上昇につながる可能性があります。 中国における高血圧の有病率は18.8％で.60歳以上では49％となっています。 多くの研究により.降圧治療が高齢者集団に有益であることが証明されています。 しかし.高齢者の高血圧は.病態.臨床症状.治療.予後において独特であり.高齢者の高血圧に対する降圧治療の強度や目標については.まだ議論のあるところです。 河南中医薬大学第一附属病院老年科 劉紅良 I. 老年期高血圧の特徴 老年期高血圧は.動脈硬化による動脈硬化の進行が主因であり.交感神経の活性化は.中枢血圧調整装置の機能低下とともに.副次的な役割を担っています。 収縮期血圧（SBP）が上昇し.脈圧も上昇する.収縮期高血圧（ISH）だけで高血圧の60％を占める.血圧の変動が大きく.「朝のピーク」が多く.姿勢低血圧や食後低血圧を伴う高血圧が多い.血圧の概日リズムの異常が多い.白衣を着る 高血圧や仮性高血圧は増加傾向にあり.高齢者の高血圧は様々な疾患と併存していることが多く.合併症も多い。 第二に.高齢高血圧患者のSBPと脈圧に注目する 加齢に伴い.血管壁のコラーゲンが増加し.コラーゲン線維の退行性変化により.大動脈硬化が進行し.その結果.SBPは年齢とともに上昇し.拡張期血圧（DBP）は50歳前後の中年期にピークを迎え.プラトー期以降穏やかに低下していくのです。 高齢者の高血圧は.SBPがより顕著に上昇すること.あるいはDBPが正常または低下してSBPだけが上昇すること.すなわちISHが主な特徴である。70歳以上の人の10％未満はDBPの上昇を伴う高血圧であり.フラミンガム心臓研究では.DBP90mm以上Hgは70mm未満Hgと同様に心血管疾患（CVD）の危険因子であると証明された。 SBPがどのレベルであっても.DBPが低下すると冠動脈疾患のリスクが増加する。 1990年代以前は.SBPの上昇は加齢に伴う変化であり.臓器灌流を維持するための正常な反応であると一般に受け入れられており.DBPは広く評価されて高血圧の診断と治療の重要な基礎となった。1990年代以降.フラミンガム心臓試験などの 2003年に発表された米国の高血圧の予防.検出.評価および治療に関する合同委員会（JNC7）の第7次報告書では.50歳以上の成人では.SBPの上昇はDBPの上昇よりも重要なCVDの危険因子であることが強調されています。 脈圧も年齢とともに上昇し.フラミンガム心臓研究などのいくつかの研究では.高齢者の脈圧上昇は.SBP.DBP.平均動脈圧（MBP）の上昇よりもさらに強い危険因子であるとされています。 冠動脈性心疾患を予測する最も強力な危険因子は.年齢が上がるにつれて変化する。 50歳未満ではDBPが最も強い危険因子であり.50-59歳ではSBP.DBP.脈圧の上昇が同等の危険因子であり.60-79歳では脈圧が最も強い危険因子となる。 しかし.脈圧を下げることでCVDのリスクが低下することを証明する臨床研究はないため.現在.高齢者の心血管リスクを低減するための主な治療目標はSBPの低下となっています。 高齢者における血圧降下の有用性に関するエビデンス 降圧治療の目的は.血圧を下げることにより.脳卒中.心筋梗塞.心不全.腎不全などの合併症の発症を効果的に予防または遅延させ.高血圧の疾病過程を効果的に管理し.高血圧性救急疾患や亜急性疾患などの重症化を予防することにある。1980年代からEWPHE.STOP.などの多くの大規模ランダム化比較試験を行っている。 SHEPなどでは.高齢の高血圧患者は.血圧が160/90mmHg以上であれば.降圧治療を受けることで心血管イベントが減少することが示されています。 70歳以上の高血圧患者やISH患者は.降圧治療により心血管合併症のリスクが著しく低下するため.高血圧の治療や管理にとって最も重要な理論的根拠となる。 中国で終了したSyst-China.STONE.Feverなどの臨床試験の結果から.高齢者の高血圧治療が脳卒中のリスクを有意に減少させることが明らかにされています。 これまでの臨床試験の多くは.80歳以上の方を対象としていませんでした。 80歳以上の高齢高血圧患者に降圧治療が必要かどうかという疑問に答えるHYVET試験が発表されたのは.2008年のことです。 本試験では.SBP160mmHg以上の80歳以上の患者3845名が登録された。 治療群（血圧144/78mmHg）では.プラセボ群（血圧161/84mmHg）と比較して.脳卒中が30%.心不全が64%.心血管イベントおよび死亡が23%.全死亡が21%減少し.有害事象の発生率は低く.忍容性も良好で.結果.1.8年まで追跡され早期に試験終了となりました。 本研究は.80歳を超える高齢者における血圧降下の心血管系への有用性の根拠となり.高齢であることが降圧療法を拒否する理由にはならないことを示したものです。 IV.血圧降下の強度と高血圧治療のJカーブを比較した臨床研究 近年.高血圧患者を選び.集中的な血圧管理と非集中的な血圧管理を比較して最適な目標血圧を探したり.心血管リスクの高い患者を選び.血圧をある程度下げた方が心血管障害のリスクを低減できるかどうか検討する臨床研究が行われています。 これらの試験結果は一貫しておらず.低血圧群の方が一部の合併症のリスクを有意に低下させる一方で.一部の合併症のリスクを上昇させる傾向も認められました。 PRoFESS試験やTRANCENT試験のポストホック解析.および降圧治療を受けている高リスク患者を対象としたいくつかの試験（ONTARGET.TNT試験など）では.SBPが120～125mmHgに近いかそれ以下.DBPが65～70mmHg以下の患者の心血管リスクレベルは下がり続けるだけではなく.次第に上昇し.J型カーブと呼ばれるようになります。 ACCORD試験では，高血圧と糖尿病を有する高リスクの心血管患者において，SBP＜120mmHgは＜140mmHgよりもエンドポイントイベントを減少させず，治療費と副作用が高いことが確認された。65歳以上の高齢患者1617名のサブグループでも同じ結果が得られた。INVEST試験では，冠動脈疾患が主体の高齢患者における降圧治療はSBP＜115～150mmHgで行うことが望ましいと示唆された。 120mmHgは心血管イベントのリスクを高める。2008年に日本で発表された高齢者高血圧における理想的な収縮期血圧に関する研究（JATOS）[9]では.65歳から85歳のSBP>160mmHgの高血圧患者において.2年間の降圧治療で.BP 135.9/74.8mmHg 群は BP 145.6/78.1mmHg 群と比較して.大差がなかったと報告されてる。 エンドポイントおよび死亡については.統計学的な差は認められなかった。 高齢者では血管の弾力性が低く.自律神経の自動調節機能が低下しているため.血圧を過度に下げると重要臓器への血液灌流に悪影響を及ぼすことがあります。 血圧を下げても.高齢の高血圧患者にさらなる臨床的な利益をもたらすことはない。 しかし.他の研究では「Jカーブ」は示されておらず.HOT試験の結果から.DBPを80mmHg未満に低下させることで心血管イベントが減少する可能性が示唆された。 2009年.平均年齢67歳の非糖尿病患者1111人が.Cardio-Sis試験で基礎SBP≧150mmHgとなり.目標値との比較で SBP＜130mmHgまたは＜140mmHgのオープン試験において.2年後のフォローアップ時にSBP＜130mmHg群では左室肥大の発生が37％（p＜0.013）.心血管複合エンドポイントが約50％（p＜0.003）減少していた。 ポストホック解析の結果.治療後の平均血圧は最低112/72mmHgまで下がり.「Jカーブ」は見られませんでした。 上記のさまざまな臨床試験では.目標血圧値.患者の選択.薬剤の種類.観察時間枠などが異なっており.一般に.140/90mmHg以下に達した後のさらなる血圧の低下は.患者の疾患特性だけでなく.降圧治療計画やその実施も考慮して個別に行うべきであることが示唆されています。 V. 高齢者における高血圧の目標血圧と時期 新たに発表された高血圧の予防と治療に関する国際および国内のガイドラインは.いずれも血圧の目標値を明確に記述しているが.特定の高リスクの高血圧患者についてはまだ議論の余地がある。 2009年.ESCは2007年の高血圧ガイドラインの改訂勧告を発表し.一般高血圧患者における降圧治療の目標は.心血管リスクの全体レベルにかかわらず.SBP＜140mmHgおよびDBP＜90mmHgであるとした。 高齢者においてSBPを140mmHg以下にコントロールすることの有用性は.無作為化比較臨床試験で確認されていないため.慎重に取り扱う必要があります。 利用可能なエビデンスに基づけば.すべての高血圧患者の血圧目標を（130-139）/（80-85）mmHgの範囲に設定し.この範囲内でできるだけ血圧を低く保つことが合理的である。 血圧の継続的な低下が患者さんに有益な効果をもたらすかどうかを判断するためには.より多くの研究証拠が必要です。 2010年の中国の高血圧に関するガイドラインでは.高齢の高血圧患者の血圧は150/90mmHg未満.忍容性があれば140/90mmHg未満に下げるべきとされています。 80歳以上の高齢高血圧患者については.血圧を150/90mmHg未満にすること。 ISH患者に対しては.DBP＜60mmHgの場合.SBP＜150mmHgで薬を使用してよいか観察し.SBP150～179mmHgの場合.少量の降圧薬を慎重に使用し.SBP≧180mmHgの場合.少量の降圧薬を使用することが推奨されています。 降圧剤には低用量利尿剤.カルシウム拮抗剤.ACEI.ARBがある。 薬物投与中の体調の変化をよく観察する。 2011年.ACCF/AHAは「2011 Expert Consensus on Hypertension in the Elderly（高齢者の高血圧に関する専門家によるコンセンサス）」を発表しました。 このコンセンサスは.老人性高血圧に関するこれまでで初めての海外の専門家によるコンセンサスであり.高齢者における高血圧の標的臓器への障害を強調し.合併症のない高齢高血圧患者の目標血圧値を140/90mmHg未満と推奨しているが.この目標値は専門家の意見に基づくものである。 65-79歳の患者さんのSBP目標値が80歳以上の患者さんのそれと同じかどうかは不明です。 これまでの研究は.高齢者の高血圧についてまだ良い指針を与えていないというのがコンセンサスである。INVEST試験[8]では.BP <140/90 mm Hgというエンドポイントイベントの発生率は75%以上と最も低かった。HYVET試験 [8] は.80歳超の人々における SBP 140-150 mm Hg（144/78 mm Hg）に対する治療の利点の質問に答えたものであった。 高齢者の高血圧の目標値を140/90mmHg未満とする根拠はほとんどなく.79歳以下のほとんどの患者で140/90mmHg未満がほぼ妥当であり.80歳以上でもSBP140～145mmHgに耐えられるなら許容範囲内である。 降圧治療の検討のJカーブにより.適切に選択された適切な量の降圧剤を4回投与しても血圧が達成されない.治療により許容できない副作用.特に体位性低血圧が生じ.身体的障害が生じる.SBP目標達成のためにDBP＜65mmHgにすると危険性がある.のいずれかがある場合.SBP目標値150mmHg以上として検討することができます。 2011年の英国の高血圧に関するガイドライン（NICE）では.降圧治療の目標は.80歳未満の患者さんでは診察室で140/90mmHg未満.80歳以上の高齢高血圧患者さんでは診察室で150/90mmHg未満と明記されています。 24時間外来血圧測定（ABPM）および家庭血圧測定（HBPM）が必要な患者については.覚醒状態（8：00～22：00）で135/85mmHg未満（80歳未満）または145/85mmHg未満（80歳以上）を目標血圧とします。 2011年のACCF/AHA Expert Consensus on Treatment of Hypertension in the elderlyでは.150～159mmHgの血圧に対して薬物治療を開始することの有益性を示す証拠は限られていると結論づけたメタアナリシスを引用しています。 降圧薬の治療時期に関する2010年の中国の高血圧予防・治療ガイドライン[13]では.層別治療の原則が採用されています。 高リスク.超高リスク.グレード3の高血圧患者は直ちに降圧剤治療を開始し.グレード2の高血圧が確認された患者は薬物治療の開始を検討し.グレード1の高血圧患者は数週間のライフスタイルへの介入後も血圧が140/90mmHg以上の場合は降圧剤治療の開始が可能である。 血圧を下げるスピードについては.高血圧の患者さんの多くは.その状態に応じて.数週間から数ヶ月かけて徐々に血圧を目標値まで下げていきます（日単位ではなく）。 高血圧の罹病期間が短い若い患者さんでは.血圧を下げる速度が速いかもしれませんが.罹病期間が長い高齢の患者さんや.標的臓器の障害や合併症がある患者さんでは.血圧を下げる速度が遅くなるはずです。 VI.高齢者の高血圧治療分野における未解決の問題点 HEVET試験の意義は否定できないが.1級高血圧の高齢者が含まれていないこと.研究対象者が比較的心血管リスクが高く.一般高齢者を代表していないこと.わずか1.8年で早々に試験が終了したこと.血圧低下の効果は長く続くのか.など未解決の問題が残されている。 研究対象者の平均年齢は83歳で.85歳以上の人は少なかったが.この効果は高齢者にも及ぶのか？ 認知症や認知機能障害を改善できず.心血管イベントや死亡を減らすための最適な理想的な血圧低下目標が検討されていないこと。 2010年の中国の高血圧予防・治療ガイドラインでは.老人性高血圧の定義が改訂され.国際的な老人性高血圧の診断年齢に合わせ.老人性高血圧の年齢を65歳以上と定義しました。 しかし.老年期高血圧を純粋に生理的年齢で定義することは.臨床上限界がある。 高齢者の健康状態や生理機能には大きな差があり.70歳や60歳の人よりも80歳の人の方が職場環境や日常生活に十分適応でき.健康状態も良好な場合があります。 治療において年齢は人口統計学的な年齢だけで機械的に定義されるべきではなく.患者の年齢による疾患の状態を考慮することがより適切な場合があります。 現在進行中のSPRINT試験（Systolic Blood Pressure Intervention Trial）では.高血圧のSBP目標値を120mmHgまたは140mmHgとして.高リスクの成人のエンドポイントを比較しており.高齢の高血圧患者の血圧低下目標についてさらに答えが出るものと思われます。 SBPは高いがDBPは高くない.あるいは低いISH患者の治療は難しく.その管理方法について明確なエビデンスや統一した推奨事項はない。 糖尿病.冠動脈疾患.慢性腎臓病を併せ持つ高血圧リスクの高い高齢者が.低い血圧値を達成すべきことを示唆する十分なエビデンスはない。 80歳以上の高齢者において.血圧を140/90mmHg以下にすることに大きなメリットがあるかどうかは明らかではない。 結論として.臨床現場で遭遇する多数の高齢高血圧患者は.臨床試験に登録された患者とは大きく異なり.多くの場合.さらなる併存疾患を抱え.臓器不全を伴い.より複雑な併用薬物療法が行われている。 そのため.医師は患者さんの個々の状況を分析し.ガイドラインの勧告に従って.オーダーメイドで個別の治療を行う必要があります。