てんかんは慢性疾患であり.発作のコントロールはてんかん治療の柱である。抗てんかん薬の薬物動態の深い理解.抗てんかん薬血中濃度モニタリングの実施.新しい抗てんかん薬の導入.非薬物療法（手術.迷走神経刺激.r a knifeなど）の進展により.てんかんの治療は大きく進歩していますが.臨床現場では.まだまだ注目に値する誤解が多く.以下に列記します。
1. てんかんの臨床診断なしに治療する
片頭痛（非特異的な脳波異常を伴うものを含む）や偽発作などの非てんかん性発作性疾患の多くが.てんかんと誤診され抗てんかん治療（薬剤やr-knifeまで含む）を施されています。
(てんかんと誤診されると.根強い社会的偏見や社会的差別により.患者様やご家族に多大な精神的負担を強いることになります。
抗てんかん薬による副作用の不当なリスクがあり.その中には剥離性皮膚炎.壊死性肝炎.造血系抑制など致死的なものもある。
(iii) 不必要な経済的負担が加わる。従って.患者.親族.発作の目撃者を含めた詳細な病歴が診断の鍵となる。また.過去の病歴や家族歴も非常に重要である。脳波検査は.特に発作の記録があれば診断に大きな参考となるが.そのような機会は稀である。発作の間に記録されるスパイク（鋭い）波やスパイク（鋭い）スローコンプレックス波などのてんかん様放電が最も参考となる。なお.てんかんは臨床診断であり.臨床発作がないのに脳波に異常があっても.てんかんと診断して抗てんかん治療を行うことはできないので注意が必要である。
2. 発作の種類に応じた薬剤の選択を行わなかったこと
発作には多くの種類があり.発作型の判定には薬剤の選択と病因の検討の両方が必要です。例えば.複雑部分発作は一過性の意識障害.特に扁桃体に局所病変がある場合に多く.不動視発作は.突然活発な動きが止まり.目を大きく見開き.前を見つめ.周囲に反応しない.四肢・体幹の活動が完全に停止.あるいは筋緊張が高まるなどの特徴があります。この種の発作は.しばしば無気力症と間違われてエトスクシミドが投与され.症状を悪化させることがあります。逆に.一過性の部分発作を正しく認識できず.カルバマゼピンやフェニトインで誤って治療してしまうことも少なくありません。また.思春期のミオクローヌス発作は片側に現れることが多いため.焦点性の間代発作と間違えて.カルバマゼピン.フェニトインナトリウムや新しい選択的GABA作動薬であるガバペンチン.チアガビン.アミノグルテチミドなどで治療する例が挙げられます。前頭葉てんかんの部分発作の中には.非てんかん性精神疾患発作と誤診され.治療を遅らせているものがあります。両側前頭葉スパイクはよく見られ.時々両側同調性の本格的な発作と間違われることがある。
推奨事項
(i) 発作型を決定するためには.詳細な病歴が不可欠です。
(ii) ビデオ（映像）脳波計は.発作の頻度が高い人の発作のタイプを決定するために用いることができる。ビデオ脳波計は.てんかんの診断を確定するためにも非常に有用である。
(iii）部分発作やアトニック発作.ミオクロニー発作の判定が困難な場合には.まずバルプロ酸ナトリウム.クロバザム（オキシトシン）.ラモトリギン.トピラマートなどの広域投与を行うことがあります。
3. 発作のコントロールが不十分な場合に最大耐用量を確保できなかった場合
コントロール不良発作における最大耐用量適用の失敗は.経験則のみによるてんかん薬物療法では非常によくある失敗です。標準的な第一選択抗てんかん薬に加え.バルプロ酸.カルバマゼピン.そしてオクスカルバゼピン.トピラマート.ガバペンチンなどの新薬は.いずれも用量反応に関連しており.いわゆる「従来量」を個別に投与しなければ.患者は「サブセラピー状態」になってしまい.コントロール不良を招くことになるのです。
推奨する。
カルバマゼピン.フェノバルビタールなどの一部の薬剤は.治療的にモニターし.有効血中濃度を達成するために投与量を調整することができる； ②最初の臨床的副作用が現れるまで徐々に増量することが可能である。
高用量での副作用を恐れて自ら減量する患者もいるので.コンプライアンスに問題がないかを把握することが重要である。
最大耐用量まで投与しても十分な効果が得られない場合は.慢性毒性を回避するために減量し.代わりに第2抗てんかん薬を使用する。
4. 4.1剤目の効果を否定する前に2剤目を追加する
高い効果を得るために.初回抗てんかん薬投与後すぐに別の低用量薬剤を追加する人がいます。実は.第一選択薬の抗てんかん薬は.有効量あるいは血中濃度で効果を発揮します。現在も単剤療法が重要な原則であり.多剤併用療法は単剤療法が無効な.より難治性のてんかん患者にのみ行われる。
推奨事項
(i) 1剤目が確実に無効となった後.徐々に有効な2剤目の抗てんかん薬に切り替えていく。
(ii)第1剤が有効であるが.コントロールが不十分な場合に第2剤を追加することができる。
3）併用する2剤は化学的に異なるもの.できれば抗てんかん機序の異なる2剤を使用し.2剤間の相互作用が少ないことが必要である。
(4）2剤目の反応が良好な場合は.1剤目を休薬する。
5. てんかん症候群の診断の未確立
てんかん症候群は.発症年齢.病因.発作の種類.寄与因子.重症度.概日リズム.慢性化.予後.治療法などの追加情報を提供することができます。多くのてんかん症候群は加齢に関連しており.発作の発症年齢は.てんかん症候群の正しい診断の手がかりとなり.また.症候群の診断は.ひいては適切な薬物療法の指針となり得ます。また.このタイプのてんかんは.MRIなどの画像診断を必要としません。フェニトインナトリウム.カルバマゼピン.アミノカプロン酸.チアガビン.ガバペンチンなどは効果がないばかりか発作を悪化させるので.バルプロ酸ナトリウムを使用するのがベストであるとされています。
推奨する。
1）てんかんの分類とてんかん症候群を熟知していること。
(②脳波.特にビデオ脳波で補足する。
③ 前提となる因子を避けるようにする。
6. 高用量の抗てんかん薬の使用
新規に診断されたてんかん患者の治療において.発作のコントロールを早めるために初期に多量の過量投与を行ったり.抗てんかん薬に部分的に反応した慢性てんかん患者にさらに増量することがあります。理論的には.すべての早期てんかんは.治療開始時に低用量から徐々に増量していくことが望ましいとされています。無制限の投与は.時に発作を悪化させたり.頻度を増加させたりすることがあり.長期の過量投与は抗てんかん薬の慢性毒性を引き起こす危険性があります。一般に.単純性強直間代性発作では.部分発作よりも少ない量の抗てんかん薬を必要とします。
推奨事項
(i)てんかん治療は少量から始めて徐々に増量し.抗てんかん薬の中には血中濃度をモニターして投与量を調節できるものがあります。
(ii)最大耐量まで投与しても有意な改善がみられない場合は.発作の抑制レベルに影響を与えることなく副作用を軽減できるよう.ゆっくりと漸減させること。
(3)発作を制御するために最大耐用量を超える抗てんかん薬が必要な場合は.外科的治療を検討すること。
7. 新規抗てんかん薬の不適切な使用について
国際的に多くの新しい抗てんかん薬が開発され.そのうちフェルバメート.ラモトリギン.ガバペンチン.トピラマート.レベチラセタム.ティアガビン.オクスカルバゼピン.ゾニサグアンの9つがFDAによって承認されており.これらをいかに合理的に適用するかが問題になっている。例えば.選択的GABA作動性化合物であるgabapentin.tiagabine.aminoglutethimideはアカシジアやミオクロニー発作の治療に使用できず.それらを悪化させる可能性がある。副作用プロファイルが異なるため.腎臓結石のある患者さんに対するトピラマートなど.特定の患者さんに対する抗てんかん薬の使用が制限されます。フェキソフェンプロックスは再生不良性貧血または急性肝不全を引き起こすことがあるため.急性肝臓疾患または急性血液疾患のある患者さんには適しません。バルプロ酸ナトリウムとラモトリギンを併用する場合.バルプロ酸ナトリウムがラモトリギンの代謝を著しく阻害するため.後者の増加が遅い。同様に.フェルバマートがバルプロ酸.フェニトイン.カルバマゼピンのエポキシド代謝を用量依存的に阻害するため.フェルバマートを加える場合.標準抗てんかん薬を25％削減する必要がある。新しい抗てんかん薬（ラモトリギン.ガバペンチン.オクスカルバゼピン.アミノグルテチミドなど）が部分発作に有効であることが対照試験で示されているが.ほとんどの専門家は.高価すぎるという理由から.第一選択薬としての使用に反対し.患者がバルプロ酸やカルバマゼピンなどの第一選択薬に耐えられなければ使用するよう提唱している。しかし.難治性てんかんであるlennoxGastaut症候群やWest症候群では.新しい抗てんかん薬であるtopiramate.lamotrigine.felbamateの方が制御効果が高い.またgabapentinやlamotrigineには眠気の効果がないため高齢者への適用に有利.さらに相互にほとんど作用しないなどの長所がある新薬もあるため.これらの新薬は.医療現場でも歓迎されています。また.病状が悪化している患者や避妊のために他の薬剤を使用している患者にも歓迎されている。
推奨事項
(i) 標準的な抗てんかん薬で発作がコントロールできない患者や重篤な副作用が発現した患者には.新しい抗てんかん薬を検討すべきである。特に.難治性発作のコントロールにはトピラマートとアミノグリコール酸がより効果的である。
(適応症をマスターしておくこと。
3）新たな副作用に注意する。
8. 抗てんかん薬の早すぎる休薬
発作がコントロールされた後.薬剤を早期に中止すると発作を再発させる可能性があり.また.急激な中止は持続的なてんかん状態を促進する可能性があります。Chadwick [1]によると.2年以上寛解していた1031人の患者において.再発率は休薬群で43％.投薬継続群で10％にすぎませんでした。もちろん.再発を恐れて長期間投薬を中止しないことは.良い戦略とは言えません。
提言します。
(i)再発の可能性のある危険因子（発作頻度が高い.罹病期間が長い.脳波異常が残っている.ポリファーマシーの経験がある.など）に応じて.投薬中止の時期を検討する必要があります。
臨床的な発作が消失した後も.発作様波の存在を把握するために脳波検査を長年にわたって実施する必要があり.理想的には24h
ダイナミック脳波計を使用する。
3.休薬は.全身強直間代発作では1年以上.意識障害発作では6か月以上とゆっくり行い.原薬高用量者では中止までの期間を長くすること。
4.再発した場合は.直ちに元の治療方針を再開すること。
9. 9.患者・家族の協力が得られない場合
国内外のデータから.てんかん薬物療法がうまくいかない要因として.コンプライアンスの低さが重要であることが分かっています。患者は様々な理由で恣意的に減量.増量.減薬.中止をすることが多く.また.社会的に不正確な広告に騙され.いわゆる純漢方薬を乱用し.コントロールできないか毒性のある副作用を引き起こす者もいる。したがって.治療を成功させるためには.患者や家族の協力が重要である。
提言
てんかんに関する科学的知識の普及を強化し.患者さんの積極的な協力を求める。
定期的な外来診療で患者さんをフォローアップし.患者さんの発作や治療への協力状況を把握し.無理な薬物療法を正すこと ②外来診療で患者さんをフォローアップし.患者さんの発作を正すこと
10. 無差別的な外科的治療
てんかんの治療は.手術.定位放射線手術（r-knife）.迷走神経刺激など.非薬物療法である。これらの治療の主な対象は.薬物療法が有効でない難治性てんかんであることが望ましい。外科手術やr-knife治療の大前提は.正確な診断と病巣の特定であり.臨床症状.構造画像（MRI.CTなど）.機能検査（通常脳波.動的脳波.磁気共鳴分光法.単一光子放射型コンピュータ断層撮影.ポジトロン放射型コンピュータ断層撮影.脳磁図など）を組み合わせて.より良い結果を得られるようにてんかんの病巣を特定する必要がある。現在.一部の医療機関では.経済的な理由から.薬でコントロールできる患者さん.局在が明確でない患者さん.診断すら確定していない患者さんに.無差別に外科的治療を行っているのが現状です。外科的治療は究極的には破壊的なものですから.深刻な弊害をもたらすことは自明の理です。