第1章 概要
消化管出血は消化器系病変の代表的な臨床症状の一つであり.血管造影は消化管出血の診断と治療に非常に有効である。 消化管は.十二指腸の懸垂靭帯（Treitz靭帯）を境に上部消化管と下部消化管に分けられる。 消化管出血の診断は.ほとんどが臨床病歴の分析.臨床検査.画像検査.器械検査によって行われます。 しかし.さまざまな検査を行っても.出血の原因や部位がわからず.効果的な治療ができない患者さんもいらっしゃいます。 このような患者さんでは.選択的腹部動脈造影が必要です。 選択的血管造影は.造影剤の滲出を直接示すだけでなく.血管が豊富な隠れ病変を含む病変を発見し.それを分析することで.病態コントロールに最適な外科.内科.インターベンション治療の選択肢を選択することができます。 経カテーテル的な血管収縮薬の注入や塞栓術は.安全で簡単であり.迅速かつ信頼性の高い結果をもたらし.多くの場合.即効性を得ることができます。
第2節 消化管出血の診断
病因
消化管出血の主な原因としては.胃潰瘍.十二指腸潰瘍.出血性胃炎などの炎症性疾患.腫瘍性病変.憩室.ポリープ.消化管手術後.吻合部潰瘍や腫瘍.門脈高血圧症.凝固機構不良.動静脈奇形などの血管発達異常.大腸血管拡張などによる静脈瘤性出血.などがあります。内科由来の出血としては内視鏡ポリペクトミー生検.などがあげられます。 内視鏡的胆道括約筋切開術.肝・胆道手術.生検.肝臓へのインターベンション手術後の胆汁性出血。
クリニカルプレゼンテーション
臨床症状は出血部位と単位時間当たりの出血量に関係します。 便潜血.慢性的な出血.急性的な出血として現れます。 吐血や黒色便のほか.めまい.冷汗.血圧低下.心拍数増加.大量出血の場合は脈拍が速くなるなどの症状が出ることがあります。
画像診断
(i) 消化管のバリウム検査
主に消化管の内腔模様.粘膜ヒダ面を映し出すルーチン検査ですが.腸管壁内の粘膜下病変や血管病変はバリウム造影では陰性になることが多いようです。 急性胃腸出血の患者さんには.バリウムによる胃腸の検査は通常禁忌です。 上部消化管内視鏡検査や大腸内視鏡検査により.出血の原因の一部が明らかになり.出血部位が特定され.適切な治療が可能になることが多い。
(ii) 同位体静脈スキャン
同位体静脈スキャンは0.1ml/minで消化管出血を検出でき.感度は45％から90％で.出血部位の概略を知ることができるが.正確な局在はまだ困難である。 この方法は.カテーテルを介して標的動脈に同位体を注入することにより.感度と精度を大幅に向上させることができます。
(iii) 選択的動脈造影法
消化管の出血速度が毎分0.5ml以上の場合.選択的動脈造影により消化管の異常血管を明らかにし.血液を供給する動脈の起始部から出血部位を特定することができ.消化管出血の診断に重要な方法である。 診断陽性率に影響を与える要因としては.(1)病変の性質.(2)出血量と速度.(3)血管造影のタイミング.(4)血管造影技術や機器.などが挙げられる。
I. 消化管出血の血管造影とインターベンション治療
術前準備
(i) 患者の準備
1.術前に家族で話し合い.手術のインフォームドコンセントフォームにサインをする。
2.会陰部の皮膚を準備する。
3.ヨウ素アレルギー検査。
4.血液ルーチン.プロトロンビン時間.部分トロンボプラスチン時間。
5.肝機能.腎機能.凝固状態を評価し.凝固機構に異常がある場合は.まずそれを改善する。
6.静脈アクセスを挿入する。
7.出血過多の患者には.手術前に輸血と血液量の補充を行うこと。
8.出血を引き起こす原疾患と他の病変の対応する臨床管理。
(ii) 楽器の準備
1.血管造影に必要な穿刺針.ガイドワイヤー.カテーテルシース.カテーテル。
2.超選択的カニュレーションには.4Fコブラカテーテルやロングループカテーテル.スーパースリップガイドワイヤーがよく使用されます。
(iii) 薬剤の調製
ヘパリン.造影剤.局所麻酔薬.定期的な蘇生薬など。
II.造影検査
(i) セルディンガー式穿刺法
大腿動脈の穿刺部位は.動脈の脈動が最もはっきりする鼠径部の正中より1～3cm下を選択します。 皮下脂肪の少ない人は.穿刺点を低くする。多点穿刺の人は.穿刺点を高くしてもよいが.内動脈穿刺が鼠径靭帯より上に出ていない場合に限る。 注意点：①カテーテルシースを使用する場合.高齢者や腸骨動脈に大きな歪みが推定される患者では.カテーテル挿入時に腸骨動脈の巻き込みに入らないようにガイドワイヤーを通してカテーテルを交換することが望ましい②ガイドワイヤーが有棘外腸骨動脈や深大腿動脈に入る場合.透視下でガイドワイヤーを慎重に大腿動脈や穿刺針に引き込み.ガイドワイヤーを回したり穿刺針の角度を変えてからガイドワイヤーを入力すれば良い③皮下脂肪が厚い患者では穿刺成功後ガイドワイヤーを押し込んだ後腸骨動脈に入るようにすると良い。 (3) 皮下脂肪が厚い場合.穿刺成功後.ガイドワイヤーが腸骨動脈に入るまで動脈を押す手はそのままにして.針の深さを変えないようにすること。
(ii) 血管造影
血管造影のタイミングは.これまで出血が活発なときに出血の兆候を示す方法として重視されてきました。 1963年には早くもBaumとNusbaumらがイヌの小区画動脈の吻合部に様々な径のチューブを入れて動物実験を行い.シネオグラフで毎分0.5mlの出血を検出している。 文献によると.臨床現場での血管造影では.1分間に約1.0～1.5ml以上の造影剤流出速度で出血が見られるとされています。 急性消化管出血では.出血が活発な時に血管造影や緊急血管造影を行うことが提唱されているが.再発性出血では.血管造影は造影剤流出の兆候よりも病変を示すことが重要であるため.遅れないように出血活発時に行うことは重視する必要はない。 血管造影が断続的に陰性の場合.血管拡張剤による薬理学的血管造影や.出血が活発な時に血管造影の再施行を待つことが勧められています。 したがって.腸間膜動脈および/または腹腔動脈の血管造影は.適切な条件とタイミングでできるだけ早期に実施し.出血病変または出血病変の疑いがある場合は選択的または超選択的に血管造影を行う必要がある。
(iii) 診断用血管造影
血管造影で診断される消化管出血の兆候としては.①造影剤の流出の兆候.②病変部の血管の異常.が挙げられる。 腫れ
腫瘍性病変では.腫瘍の異常血管や血管の変位が見られ.腫瘍の血管の染色が見られることがあります。 血管構築の悪さは.太い血管と細い血管の房.末端血管の不規則な拡張と迷路.排出静脈の早期発現などの異常によって示される。 血管肉腫は.豊富な血液洞と血液を供給する動脈の異常な肥厚を示す。
インターベンション治療
(i) 効能と禁忌
1.効能・効果
インターベンション治療の適応は.様々な原因による難治性の消化管出血と.血管造影により消化管出血の明確な直接徴候が検出されたものです。 外傷性出血.薬剤性出血.原発性・続発性腫瘍性出血.炎症性出血.門脈圧亢進症.動脈瘤.血管奇形.その他の難治性出血などが含まれます。
原因不明の消化管出血で.内視鏡検査を行っても原因が明らかでない場合。
保存的治療が奏功しない種々の原因による消化管出血
外科的手術が臨床的に不可能な急性消化管出血
医原性出血：手術.インターベンション手術.経皮的肝穿刺などによる肝損傷による胆道出血。
2.禁忌事項
絶対的な禁忌はない。 ただし.重度の臓器不全（心臓.肝臓.腎臓）.凝固機能不全の患者.重度の感染症の患者は相対的禁忌であり.介入は慎重に行わなければならない。 最近の心筋梗塞.重度の冠動脈疾患.心筋予備能の低下などは.バソプレシンの禁忌と考えるべきである。 ヨウ素アレルギーの方
(ii) 手術の手技
選択的血管造影により出血の原因と部位を特定した後.状態に応じて薬剤灌流療法や塞栓療法を選択し.消化管出血をコントロールします。 一般に.出血性胃炎.マロリーワイス症候群.門脈圧亢進症食道静脈瘤.炎症などのびまん性毛細血管出血に対しては.血管収縮剤灌流で止血することがあるが.腫瘍性病変.潰瘍.血管異形成など血管が血管収縮剤にあまり反応しない病変や動脈血に対しては.可能であれば血管塞栓を行うことがある。
経カテーテル治療の選択肢としては.塞栓療法とバソプレシン注入療法があります。 塞栓に必要な塞栓材は.吸収性塞栓材（ゼラチンスポンジなど）と非吸収性塞栓材（ステンレススチールスプリングコイル.シルクワイヤー.バルーン.ポリエチレンアルコールなど）に分けられる。 バソプレシン注入療法の利点は.超選択的挿管を必要としないこと.治療が失敗した場合.再度塞栓術を行うことができることである。 デメリットは.治療の成功率や合併症が術者の技量と密接に関係しており.消化管の虚血や壊死を引き起こしやすいことです。
1.灌流（かんりゅう）療法
出血部位の特定後.一般に超選択的挿管は不要であり（疑わしい部位には超選択的挿管と画像診断を追加する）.バソプレシンの輸液を微量注入ポンプで 0.2 U/min で開始し等張塩化ナトリウム注射液で希釈する。 20 分から 30 分後に血管造影レビューを行い.それでも造影剤の流出が認められる場合は 0.4 U/min に増量する。 24時間後.血管造影検査および臨床所見で出血が抑制されていれば.薬剤の注入を中止し.12時間～16時間チューブを留置して経過を観察する。 出血が再発した場合は.灌流療法または塞栓術を繰り返す。
出血が止まらない場合は.プレシンの使用を中止し.手術など他の治療法に切り替えてください。 外科的治療では.病変部位の血管にカテーテルを挿入し.短いガイドワイヤーを入れて出血部位を示すことで.手術を容易にし.手術中に病変部位の腸管セグメントを素早く特定することができるようになります。
2.エンブロイダリー処理
一般に.胃.十二指腸.肝臓などの側副血行路が多い臓器からの出血には.動脈塞栓術が可能であるとされています。 小腸や大腸の出血では.側副血行が豊富ではなく.特に弓部吻合部以下は末端血管であるため.塞栓を行うと腸管壊死を起こす可能性が高い。 その後の実験・臨床研究により.弓部吻合前のゼラチンスポンジ顆粒による超選択的塞栓術は.止血効果が高く.一般に腸管壊死を引き起こさないことが明らかになっています。 しかし.血管収縮剤による灌流療法後に塞栓療法を行うことは極めて危険であり.禁忌と考えるべきであり.依然として塞栓療法は慎重に行うべきである。 塞栓剤の選択.病変部位.塞栓術の方法については.以下のように考えることができる。
(1) Mallory-Weiss症候群やびまん性胃出血の場合.左胃動脈や上十二指腸動脈からの塞栓にゼラチンパウダーを使用することがある。
(2) 胃潰瘍.胃癌.十二指腸出血など.通常.上十二指腸動脈から塞栓したゼラチンスポンジ顆粒を用いる。
(3) 消化管動脈瘤.胆道出血を含む外科的・外傷性動脈出血には.ステンレススチールスプリングコイルとゼラチンスポンジストリップを用いた塞栓術を行うことができる。
(4) 小腸や大腸の動脈や腫瘍からの出血は.手術をしない場合は塞栓術で治療することができる。 回腸動脈や空腸動脈などの出血動脈主幹部への超選択的なカニュレーションが必要である。 塞栓剤は2mm2mmのゼラチンスポンジのペレットを使用することができます。 一度に5～10個のペレットを注入し.造影して確認します。 造影剤がこぼれたり.病的血管が描出されない場合は中止し.過剰な塞栓をしない。 塞栓のレベルは.できれば腸管の吻合枝の上方であることが望ましい。
(5) 門脈圧亢進症における静脈性出血に対しては.脾臓および胃の左動脈の粒状塞栓術やステンレススチールスプリングリング塞栓術が使用できる。 止血は主に門脈圧を間接的に低下させることで達成される。
(6) 胃の冠状静脈瘤に対する経皮的塞栓術は.主に門脈圧亢進症による急性食道・眼底静脈出血の止血に用いられ.手術による血流解離と同様に.塞栓物質が血流とともに分布するため.より完全な塞栓が可能です。 右中腋窩アプローチからPTCDで門脈右枝を穿刺し.Cobraカテーテルをうまく送り込み.脾門脈または脾門脈の合流点から超選択的に冠状胃静脈造影を行い.静脈瘤の程度や血流方向などを表示します。 静脈瘤が軽い場合は.無水アルコールまたはタラ肝油酸ナトリウム単独で5ml～8mlを2～3秒かけて注入することができます。 撮影前に数分の小休止をとり.血流がどの程度低下したかを確認する。 必要であれば.流れが止まるまで塞栓剤を少量追加してください。 血管が太く.流速が速い場合には.ゼラチンスポンジ片やペレットを上記の塞栓剤と一緒に注入し.最後にステンレス製のスプリングリングを加えて塞栓効果を強固にすることも可能です。
3.術後処置
定期的に穿刺部位の出血や血腫の有無を観察し.穿刺部位に血腫ができないように下肢の動きを制限する。 下肢の動脈脈を観察し.血栓症を予防する。 不整脈や冠状動脈虚血の有無を観察する。 出血が続いていないか観察する。
4.有効性の評価
消化管出血の治療では.カテーテルによる薬物注入や塞栓術により80～90％の患者さんで出血を抑えることができますが.15～30％の患者さんでは再発を繰り返し.やはり外科的治療が必要です。 高齢者や他の重篤な疾患のある患者さんでは.手術による死亡率が高いため.出血を抑えるために繰り返し点滴や塞栓療法を行うことも考えられます。
合併症とその対処
一般的な血管造影で起こりうる合併症には.大きな血腫.動脈塞栓症.血栓症や塞栓症.仮性動脈瘤などがあります。 関連する対症療法が行われることもあります。
消化管出血に対する介入で考えられる合併症は.通常.バソプレシンによる消化管組織の局所的な虚血と壊死による様々な程度の腹痛と.非標的臓器の動脈の塞栓である。 腹痛が20分以上持続し.徐々に悪化する場合は.腸管虚血の可能性を検討する必要があります。 腸管虚血は.過量投与.カテーテルの不適切な挿入.血管の小枝への侵入.血栓症によって引き起こされることがある。 直ちに造影剤の見直し.少量投与や灌流の中止.カテーテルの位置の調整などが必要である。
バソプレシンによる全身性の副作用としては.抗利尿ホルモン反応や心臓反応（水分貯留.電解質異常.血圧上昇.不整脈.狭心症.心筋梗塞など）があります。 したがって.薬剤注入用カテーテルを留置している患者については.モニタリングルームで心臓のモニタリングや尿量の算定を行うこと。 バソプレシンに対する全身性反応が認められた場合には.直ちに注入量を調整又は中止し.対症療法を実施すること。
小腸・結腸は脾弯曲と直腸を除いて血液供給動脈が1本しかなく.側枝吻合も豊富ではないため.塞栓するとしばしば虚血を起こし.痛みや腸の壊死を引き起こすこともある。 したがって.腸間膜の塞栓術は.弓状の吻合枝の下の血管を過剰に塞栓しないように注意し.可能な限り超選択的カニュレーションを行う必要がある。
合併症を防ぐためには.適切な塞栓物質の選択に加えて.術中に透視下でカテーテルの位置.注入速度.圧力を注意深く観察し.塞栓物質の逆流を防ぎ.塞栓血管の範囲を狭めるために可能な限り超選択的カニュレーションを行う必要があります。