原発性肝細胞がんは悪性度が高く.初期の肝細胞がんは臨床的に明らかでなく.来院した時点で中・後期になっている患者さんがほとんどです。肝細胞がんのインターベンション治療.すなわち経カテーテル的動脈化学塞栓療法（TACE）は.他の治療法とは比較にならないほど良好な結果を得ています。肝臓がんの非外科的治療の第一選択として認知されています。
TACE治療の有効性
肝がん治療では外科的切除が優先され.小型の肝細胞がんであれば術後5年での生存率は約50％に達します。しかし.ほとんどの肝細胞がんは診断された時点ですでに進行しているため.外科的切除率は低く.術後の再発率も高くなります。肝細胞癌の治療において.従来の化学療法的アプローチが有効でないことは既知の事実であり.分子標的薬ソラフェニブの肝細胞癌に対する最新の第II相試験でも.治療による生存期間の中央値はわずか9.2カ月であることが示されています[1]。一方.高安ら[2]の8510例の長期追跡調査では.外科的切除が不可能となった進行肝細胞がんに対するTACE治療の1年.3年.5年.7年の生存率はそれぞれ82％.47％.26％.16％で.生存期間の中央値は34か月でした。患者さんの全生存率は.TNMステージ.肝機能.AFPなどの指標に影響されます。TNMステージI.肝機能グレードAの患者さんでは.52％の5年生存率が得られ.外科的切除の効果と同様である。
TACE治療の原理と方法
肝細胞癌に対するインターベンション治療の理論的根拠は.肝細胞癌の血液供給の95%～99%が肝動脈からであるのに対し.正常肝組織の血液供給は門脈から70%～75%.肝動脈からは25%～30%に過ぎないという事実に基づいている。 一方では腫瘍への血液供給を遮断し.他方では化学療法剤がゆっくりと放出されて腫瘍を持続的に攻撃し.肝腫瘍細胞の虚血壊死を引き起こし.アポトーシスを誘導するのである。そして.化学療法剤の全身毒性副作用が軽減される。
肝細胞癌のインターベンション手術は.DSA血管造影機の下で行わなければならない。まず総肝動脈起始部にカテーテルを留置して撮影し.動脈相.実質相.静脈相の画像取得を行うこと。そして.右肝動脈や左肝動脈.左胃動脈.下相腸動脈.上腸間膜動脈などの血管造影を追加する必要があるかどうかを適宜検討する。血管造影画像の性能を注意深く分析し.腫瘍の部位.大きさ.数.血液供給動脈を明らかにした後.右肝動脈（カテーテルは胆嚢動脈を横切ること）および左肝動脈をそれぞれ選択して灌流化学療法を行い.一部の学者は脾動脈から灌流して肝動脈-門脈の二重介入を達成するために薬剤の約1/3を使用すると主張している [5]-) 。化学療法薬は150～200mlに希釈して.標的血管にゆっくりと注入する。原発性肝細胞癌の多くは肝細胞性肝細胞癌であり.血液供給動脈が太く.腫瘍血管が豊富であるため.化学塞栓療法を行う必要がある。マイクロカテーテルを用いて腫瘍に隣接する標的動脈枝を超選択的に挿入し.超液体のヨード油と化学療法剤を混合してエマルジョンとし.カテーテルを介して標的血管にゆっくりと注入することを提唱している。ヨード油の量は.腫瘍の大きさ.血液供給量.門脈癌血栓の有無.肝機能.腎機能.患者の全身状態等によって考慮する必要がある。ヨード油の量は.腫瘍の大きさ.血液供給量.門脈癌血栓の有無.肝機能.腎機能.患者の全身状態等により考慮し.透視下でlO〜20ml.通常3Oml以下とする。ただし.再TACE治療を容易にするために固有肝動脈の完全閉塞は行ってはならない。
インターベンション治療中の薬剤の投与量や塞栓の程度は一律にすべきではない。肝腫瘍の種類や大きさ.門脈癌塞栓症の有無.肝硬変の程度.肝機能.年齢.全身状態により.異なる介入療法を個別化する必要がある。インターベンション治療の間隔は経過観察によるが.通常は1回50d程度.治療コースとして3～4回行う。ただし.原則として前回の介入後.回復から3週間以上とする。画像診断で肝腫瘍病巣にヨード油の濃厚沈着があり.新病巣や腫瘍組織壊死の新たな進行がない場合は.当分の間.インターベンション治療を行わない方がよいでしょう。3年以上生存している患者さんで.lか2回のインターベンションしか受けていない方をよく見かけます。
TACE治療の適応
肝細胞癌のインターベンション治療では.腫瘍部での薬剤濃度が高くなり.塞栓剤による腫瘍への血液供給の遮断と合わせて.腫瘍細胞の虚血壊死とアポトーシスを引き起こすことができます。しかし.化学療法剤の肝機能.腎機能.消化管.骨髄などに対する副作用を無視することはできない。インターベンション治療の適応は.患者の臨床症状.画像検査.臨床検査結果に応じて総合的に検討する必要がある。インターベンション治療の適応がないまま行われるインターベンションは有害であり.病状を悪化させ.患者の死を早めることさえある。
適応症は
(1)肝腫瘍の切除前に適用し.腫瘍を縮小して切除を容易にすると同時に.病変の数を明確にして転移を制御することができる。
(2) 重篤な肝機能障害や腎機能障害がなく.主門脈の完全閉塞がなく.腫瘍占有率が70％未満の外科的切除不能な中・進行性肝細胞癌。
(3)小型の肝細胞癌。
(4) 手術に失敗したもの.切除後に再発したもの。
(5)疼痛.出血.動静脈のインポータンスのコントロール。
(6)肝細胞癌に対する肝切除術後の予防的肝動脈化学塞栓療法。
禁忌
(1)高度な黄疸［ビリルビン51tanol/L以上.AI120U以上（腫瘍の大きさによる）］.血液凝固能の低下等.重度の肝機能障害がある場合。大量の腹水.または肝機能がChild Cグレードの重篤な肝硬変。
(2) 逆血を伴う門脈圧亢進症で.門脈の本幹が完全に閉塞し.側副血管の形成が乏しいもの。
(3)肝膿瘍等の感染症。
(4) 肝臓全体の70％以上を占める癌（肝機能が基本的に正常であれば.少量のヨード油による塞栓術を段階的に行うことができる）。
(5) 白血球が3,000以下のもの。
(6)全身に広範な転移を有するもの
(7)全身性不全の方
TACE後の有効性観察指標
肝細胞癌のインターベンション後の有効性の観察には.主に次の2つの側面があります。
(1)画像診断によるフォローアップ検査。通常.TACE後30-35日目に実施し.画像検査により肝腫瘍の縮小の程度や新たな病変の有無を把握する。カラーB超音波は簡便で.腫瘍体積の変化を観察し.介入前の治療と比較することができ.また腫瘍病巣への着色血流をダイナミックに観察することができます。特に.MRのT2強調画像とMR強調画像は.残存腫瘍病巣の判定に特徴がある。
(2) 血液生化学検査：AFP値.免疫指数（CD3.CD4.CD8.NK細胞数）.肝機能・腎機能など。上記の検査結果に基づいて.患者さんの今後の治療方針を総合的に検討します。
TACEと他の局所治療との併用
TACEは巨大な腫瘍を一度に壊死させることができないため.複数の治療が必要となり.化学療法や塞栓剤は必然的に正常な肝実質へのダメージをもたらし.肝機能障害を悪化させ.肝硬変を促進し.最終的に患者のQOLや生存率に影響を与えるため.TACEは数年前から他の腫瘍局所治療（PEI, RAFなど）と組み合わせて.より良い治療成績を得られるようにしています。
ラジオ波焼灼療法（RFA）は.初回TACEの前に行うことで相乗効果を発揮します。肝動脈化学塞栓療法は腫瘍への血液供給を減少させ.熱焼灼時の肝動脈の血液の冷却効果を低下させ.熱焼灼時の腫瘍の壊死域を増加させ.一方.熱焼灼時の熱効果は腫瘍組織による化学療法剤の取り込みと化学療法剤の感受性を向上させる。一方.熱焼灼時の熱効果は.化学療法薬の取り込みと腫瘍組織の化学療法薬に対する感受性を向上させる。インターベンション治療後の肝腫瘍病変に対して.ヨードオイル沈着が緻密でない場合やMR検査で腫瘍が生存している場合は.ラジオ波焼灼療法を追加する必要がある[7, 8]。
TACEと手術の併用
外科的切除ができない大きな肝細胞癌にはインターベンション治療が望ましく.TACE治療で縮小した後.多くの学者は第二段階の外科的切除を提唱するが.外科的適応を厳密に習得する必要がある。上海中山病院の大型肝細胞癌102例では.5年生存率は52％に達し.最長の症例はTACE治療で縮小後16年生存しています。私たちは.肝腫瘍手術後の予防的インターベンション治療を提唱し.小さな再発巣の早期発見と治療.手術後の再発を抑え.患者の生存期間を延長することを目的としています。上海長栄病院で行われた肝癌術後患者120名の研究では.術後1年での腫瘍再発率は.予防的注入化学療法群17.6％（12/68）に対し.対照群32.7％（17/52）であり.予防的注入化学療法は肝癌術後の再発を抑制することがわかりました。
結論として.TACE治療は切除不能な肝癌に対する主要治療法であり.PEI.RFAなどの局所治療や外科手術と組み合わせた肝癌に対する標準的なTACE治療は.肝癌患者の治療効果と生存率をさらに向上させることが期待されます。