腎臓結石は.腎蔕.腎盂.腎盂と尿管の接合部に発生する結石である。 腎臓結石は.尿路結石の中で重要な位置を占めています。 これは.尿路のどの部分の結石も腎臓から発生する可能性があり.特に尿管結石はほとんどの場合.腎臓から発生すること.また.腎臓結石は他の部分の結石よりも直接腎臓にダメージを与える可能性が高いためである。 この病気は若い成人に多く.女性よりも男性に多くみられます。 結石の多くは腎盂に.また少ないながらも腎盂内顆に存在する。 片側の腎臓結石が最も多く.左右の発生率は同程度で.両側でl0％である。
尿路結石ができるメカニズムは完全には解明されていない。 結石の形成には.さまざまな要因が関与していると考えられています。 結石の原因は単一ではなく.様々な要因が重なった結果である。
I. 一般的な原因としては.以下のようなものが挙げられます。
1.副甲状腺機能亢進症：腺腫や過形成により副甲状腺ホルモンの分泌が増加し.血中カルシウムの増加.尿中カルシウムや尿中リンの排泄量の増加.尿中のカルシウム結晶の濃度が上昇し.非常に結石ができやすくなります。 尿中のカルシウム結晶の濃度が高くなり.結石ができやすくなります。この病気の人の6割は.腎臓結石を併発しています。
2.代謝性疾患：ビタミンD中毒.骨髄転移.小児の先天性ビタミンD代謝異常.多発性骨髄腫など.血中カルシウムが高く.尿中カルシウムも高い患者には尿路結石を生じやすいものがある。 カルシウムの代謝異常のほか.尿酸.シスチン.キサンチンの代謝異常も.対応する結石の形成につながることがあります。 長期間寝たきりの患者さんでは.脱灰や結石の形成が起こりやすくなります。
3.気候・地理的条件：熱帯.乾燥地域.水中のカルシウム含有量が多い地域は.尿が濃縮されカルシウム含有量が増加するため結石ができやすいと言われています。
4.食事と栄養：ビタミンAの不足など.尿路の上皮が変形して「芯」が増える。尿中のマグネシウムイオンとクエン酸の不足は.カルシウムの沈殿による結石の形成を容易にする。
5.尿路閉塞：尿道狭窄.前立腺肥大症.骨盤内尿管狭窄などの理由で尿の滞留と濃縮.結晶沈殿の沈殿を引き起こす可能性があります。
6.尿路感染症：細菌.膿.脱落した上皮が尿の「芯」部分を増加させる。 また.感染すると尿がアルカリ性になるため.リン酸塩が析出しやすくなり.尿中の結晶とコロイドの相対的なバランスが崩れ.結石が形成される。
7.異物：糸や破れたカテーテルが結石の「芯」になることがある。
腎臓結石による腎臓の主な病変は次の通りです。
1.結石による腎臓への直接的なダメージ。
骨盤や頚椎の粘膜のうっ血や浮腫.上皮の剥離.びらん.壊死.潰瘍を起こす ①骨盤や頚椎の粘膜のうっ血や浮腫.上皮の剥離.びらん.壊死.潰瘍を起こす。
粘膜の小血管が傷つき出血する。
(2) 結石の慢性的な局所刺激により.細胞の化学変化や組織の過形成が起こり.乳頭状の変化を形成し.場合によっては癌化すること。
2.結石は尿流閉塞の原因となります。
結石の位置によって閉塞の度合いや体液の貯留の程度が異なります。 結石が亀頭の接合部にあったり.尿管に落ちたりすると.全水腎症になり.腎機能が低下することがあります。 重症の場合.腎実質が圧迫されて袋状に萎縮し.腎機能が完全に失われることもあります。
3.二次感染
結石の閉塞は尿の停滞を引き起こし.腎内感染を引き起こします。 感染すると結石形成や腎実質の損傷が促進される。 最終的には閉塞が悪化し.感染症のコントロールが難しくなり.腎臓の炎症が悪化して腎膿瘍を形成してしまいます。 細菌が血液循環に入り.尿原性敗血症.すなわち陰性桿菌性敗血症が起こり.死亡する。
4.結石が外れ.下方に移動すること。
尿管.膀胱.尿道などに損傷を与える可能性があります。
3.診断のポイント
1.腎臓結石症状の臨床症状
主に結石の大きさ.位置.結石の活動性の有無.尿流閉塞の有無.感染の有無によって決まります。 腎臓結石が閉塞を起こさない場合や.二次感染を伴わない軽度の閉塞にとどまる場合は.長い間目立った自覚症状がないこともあります。
また.腎臓結石が大きく.腎臓に障害があっても.健康診断で初めて発見されるケースもあります。 一方.小さな結石は可動域が大きく.激しい症状を伴う急性閉塞を起こすため.早期に発見されることが多い。 腎臓結石の主な症状や兆候は次のとおりです。
(1) 痛み：腎結石による痛みは.主に結石による尿流障害により.腎盂の圧力が上昇することで起こります。 約40％から50％の患者さんが.断続的な痛みのエピソードの既往があるそうです。 腎臓にできた大きな結石は活動性が低く.背骨の角で不快感や鈍痛.漠然とした痛みを感じることが多いですが.腎臓にできた小さな結石は活動性が高く.関節包の閉塞や疝痛を起こし.下腹部や鼠径部に痛みが放散し.吐き気やおう吐.青白さや大量の発汗が伴います。 激しい運動時やその後に痛みが出ることが多い。
(2) 血尿：血尿も腎臓結石の主な症状で.痛みを伴う視診的血尿や顕微鏡的血尿が続くことが多く.後者の方が一般的である。 後者が多く.活動時や疝痛時に血尿が悪化する。 腎臓結石の患者さんが.無痛性血尿で診察を受けることがあります。
(3）排尿障害：感染症を合併した腎臓結石や感染結石の場合.尿意切迫感.頻尿.排尿痛.発熱などの症状を伴って排尿障害がみられます。
(4) 結石症：急性疝痛発作の後.尿中に小石や尿砂が排泄されることがある。
(5) 無尿：両側性腎結石や尿路閉塞を起こす孤立性腎結石では.無尿の症状を呈することがある。
(6) 徴候：発症時.脊髄肋骨角の圧痛または腎臓領域の打診痛がある。 ごくまれに.慢性的な腎臓結石の閉塞により.上腹部や腹部に腫瘤を感じ.水腎症になることがあります。 疝痛の急性発作時には.高血圧を起こすことがある。慢性萎縮腎では.腎性高血圧を起こすこともある。
2つ目は.補助検査。
1.尿：ルーチン可視赤血球.特に疝痛の後に.診断のために有用である。 共感染の場合は.膿細胞もある。 尿中カルシウム.リン.尿酸.シュウ酸.シスチン定量.尿中pHなどの尿生化学的測定は.結石の原因究明に有用である。 尿培養は.単純な腎臓結石が存在する場合.細菌の増殖がないことが必要です。 結石が感染症を併発している場合.または感染症が結石の二次的なものである場合は.培養で細菌を陽性にする必要があります。
2.血液：血中カルシウム.リン.アルカリフォスファターゼ.尿酸.pHの変化は結石の種類とその主因によって異なる。副甲状腺機能亢進症が疑われる場合は.副甲状腺ホルモンを測定する必要がある。
3.結石成分分析：患者さんが排出した結石や手術で取り除いた結石が得られた場合.結石成分分析を行い.結石の種類を明らかにすることは.尿路結石の診断と予防に重要である。 肉眼では.シュウ酸カルシウムやシュウ酸カルシウムリン酸塩混合結石は.表面が桑の葉のようであったり星形の突起があり.ほとんどが血で茶色に染まっていて硬い.リン酸マグネシウムアミンリン酸カルシウム混合結石は表面が白くて粗く.しばしばツノ状で脆い.尿酸結石は表面が滑らかか家賃茶色の黄色や茶色.シスチン結石の場合は表面が滑らかで黄色のロウ状になっていて.硬くなっているのがわかります。
4.画像処理
(1) 泌尿器科的画像診断：腎臓結石の95％はX線で描出可能であり.腎臓結石の診断に重要なツールである。 結石の位置.数.大きさ.形状を最初に判断し.右側の腎臓結石と胆道結石を区別する必要がある場合は.側面フィルムを撮影する必要があります。
(2) 静脈内尿路造影法（IVU）により.結石の位置や両腎の機能を明らかにすることができます。
(3)逆行性尿路造影はルーチン検査としては使用せず.IVUの診断がはっきりしない患者.X線陰性結石.ヨードアレルギー.腎機能が非常に悪い患者.IVUに異常がない患者にのみ使用すること。 逆行性尿路造影は腎臓結石の位置と閉塞の程度を示すことができ.ガス注入式尿路造影は結石が陰性であることを示すことができる。
(4) 超音波検査は水腎症だけでなく.結石も発見できる。
(5) 放射性核種検査とネフログラム：放射性核種検査は結石だけでなく.腎障害の程度を判定し.ネフログラムは閉塞の有無を判定する。
(6) CTは通常.結石の第一選択として用いられることはないが.X線検査が陰性の場合や複合腎腫瘍が疑われる場合に診断的価値があり.結石や血栓の確認にも有用である。
(7) 腎動脈造影：腎動脈造影は.個々の患者に対してのみ必要である。 先天性蹄状腎や抜石を伴う癒合腎の場合.腎動脈造影で奇形動脈を示すことができ.手術計画に役立てることができます。
(8) 副甲状腺機能亢進症が疑われる場合は.手.肋骨.脊椎.骨盤.大腿骨頭などのX線写真を撮影すること。
5.尿管内視鏡検査。
腹部プレーンフィルムで結石を認めず.IVUで充填欠損があり診断が確定できない場合.この検査で診断を明確にし.治療を行うことができます。
鑑別診断
臨床症状と上記の検査に基づいて.通常.結石の位置.大きさ.数.形態.腎臓への影響.考えられる原因を特定することが可能です。 以下のような疾患との鑑別が必要な場合もあります。
1.急性胆汁性疝痛：突然右上腹部の痛みが出現し.右側腎性疝痛と混同されやすい。 しかし.右上腹部の圧迫感.反跳痛.腹筋の緊張は限定的で.肥大した胆嚢が触知でき.マーフィーサインは陽性.日常尿検査で異常所見はない。
2.急性虫垂炎：右下腹部の痛み.発熱.限局した圧痛.圧迫感.反跳痛.筋痛を伴うが.腎臓の鳴動痛はない.尿検査は通常異常なし.画像診断で結石の兆候はない。
3.腎盂腎炎：背部痛や血尿の症状が見られることがある。 しかし.女性に多く.痛みのエピソードや活動後の痛みの悪化の既往はありません。 尿検査では.蛋白.膿細胞.管状パターンが見られ.X線検査では結石像が見られない。
4.腎結核：血尿と病変腎の石灰化病巣を認めることがある。 しかし.明らかな膀胱刺激症状.主に末端血尿があり.プレーンX線写真で腎実質に石灰化像が濃度不均一の規則的な斑点状に分布し.時に尿中に結核菌が検出されることがあります。
5.腎臓・尿管がん：腰痛と血尿で発症し.プレーンX線写真でも石灰化像が見られることがあり.本疾患と混同されることがある。 しかし.血尿は痛みを伴わず.血の塊が混じっていることが多いのです。 IVUでは.腎盂や尿管の圧迫.変形.変位.欠如.または腎臓が見えないことがあります。
6. 海綿状腎：尿路の単純X線写真に石灰化像が現れることがあるが.乳頭管と集合管の円錐状嚢胞の拡張に.群発的にあるいは放射状に位置する複数の小結石である。ivuでは腎郭清周辺に複数の小紡錘形嚢胞がブドウの房状に並び.病変はほとんどが両側性である。
石灰化は通常.多発性で散在し.まれに腎領域に限局し.その密度は不均一な斑点状である。
治療法
1.保存的治療
(1) 一般的な治療法：大量の水を飲むことで.結石を形成する尿中の無機塩類の濃度を下げ.結石への沈殿の機会を減らし.また感染症の排出を容易にすることができます。 結石の組成に応じて食事を調整する。 結石感染症では.細菌培養や薬剤感受性試験により.抗菌薬を選択する必要があります。 腎疝痛の発作の場合は.まず痛みを和らげることが必要です。
(2) 結石の原因に対する治療：結石の原因を除去しなければ.結石の除去・排出の方法にかかわらず.再発率は経過観察期間に正比例する。 例えば.原発性副甲状腺機能亢進症の患者には副甲状腺病変の治療を行い.尿酸結石の患者には高尿酸血症と可能性のある高尿酸血症のコントロールを行う。感染結石は.手術または超低温衝撃波結石破砕術で治療するかどうかにかかわらず.尿培養における細菌の増殖に敏感な長期抗生物質を使用して感染の拡大を制御することが必要である。
(3) 薬物療法：結石の種類によっては.結石を除去することも可能である。 例えば.原発性高尿酸カルシウムによる含カルシウム結石には.ジヒドロクマリン酸を服用することで90％の効率で結石の再発を防ぐことができ.尿酸結石にはクエン酸カリウムによる尿のアルカリ化やアロプリノールの服用で尿酸量を減らし.シスチン結石には尿のアルカリ化に加え.Dペニシラミンで尿中シスチン量を減らす.感染結石には塩化アンモニウムで酸性化する.などが考えられます。
(4) 漢方薬治療：結石除去の漢方薬の原則は.熱と湿を取り除き.弛緩を促して結石を排出することです。 一般に6mm以下の結石は排出でき.利尿.抗炎症.尿管蠕動の増強.尿管平滑筋緊張緩和（鎮痙）が主作用で.排石を促進させることができます。
2.結石破砕：体外衝撃波結石破砕は腎臓結石治療の重要な手段で.一般的に2cm以下の腎臓結石に適しており.結石側の尿管がきれいで.腎臓機能がよく.感染の合併がないことが条件です。
3.外科的治療：経皮的腎結石術.経皮的腎結石術は腎盂.膀胱.上部尿管.さらには腎膀胱の憩室からの結石の除去に適しています。 特に再手術.結石の残存.代謝性疾患の活性化などに適しています。
4.開腹手術
(1)結石摘出のための腎盂切開術。
(2)副鼻腔内腎盂切開術。
(3)結石摘出のための腎実質郭清。
(4) 腎臓摘出術：結石により腎臓に重大な損傷が生じ.機能が低下している場合.あるいは腎臓に膿が混在しており.反対側の腎臓の機能が良好な場合には.患部の腎臓を摘出することができます。
現在では.医師の技術や医療機器の向上により.開腹手術に代わって経皮的腎結石摘出術が徐々に普及してきています。