葉聖威先生：まず.患者さんの状態を紹介します。 52歳の男性患者が「1年前から亀頭にしこりが増え.1ヶ月前から出血している」ということで入院してきました。 陰茎のしこりと性交痛のため1年近く性交がなかったが.排尿は正常であった。 血液検査：血球数はPLT51G/L.ヘモグロビン.赤血球.白血球はすべて正常範囲内.生化学検査：血中リン2.14mmol/L.血清総コレステロール6.32mmol/L.中性脂肪18.87mmol/L（基準値＜1.71mmol/L）.血液脂質が高く凝固機能検査が検出できない.超音波検査：両脇にある。 鼠径リンパ節の腫大は右側が最大で約1.8×1.07cm.CTでは骨盤リンパ節の腫大は認めなかった。 胸部X線と超音波検査では.肝臓と肺への転移は認められませんでした。 予備診断：陰茎がん？ 高血圧症.高脂血症.血小板減少症は調査中です。 熊志国先生：患者さんの症状や徴候から.臨床的に考慮すべきは陰茎癌です。高血圧を併発しており.血圧と脂質のコントロールが必要だからです。 患者さんのQOL（生活の質）を高め.痛みを軽減するために.血圧が安定してから手術を検討し.手術中に迅速な病理切開を行うことも可能です。 秦景先生：患者さんの状態からすると.診断に異存はないのですが.陰茎全摘術を行うべきでしょうか？ 現在.原因不明の血小板減少症であり.腫瘍は悪性と考えられるので.骨髄転移の可能性はないのでしょうか。 血液学的な精密検査には長い時間がかかり.患者は現在.耐えがたい局所の痛みを感じています。 患者さんと十分なコミュニケーションをとった上で.まずは痛みの問題を解決するために外科的治療を行い.将来的に性機能を残したいという患者さんの希望も考慮して.陰茎部分切除も可能ですが.再発の可能性を患者さんに伝える必要があり.約50％の患者さんに陰嚢・下肢浮腫や創部治癒不能などの術後合併症が起こる可能性があるので両側鼠径リンパ節郭清を患者さんとコミュニケーションをとることが必要です。 熊志国先生：患者さんとコミュニケーションをとり.状態を知った上で.悪性腫瘍の可能性を非常に心配され.できるだけ早く手術をして.陰茎の一部を温存したいと希望されました。 術後の病理検査では，尿道海綿体に浸潤した陰茎扁平上皮癌（肉腫様癌）であり，切断端の切断面には癌は認められなかった。 葉聖威先生：術後の治療について説明します。 術後12日目にカテーテルを抜去し，3日後に排尿困難のため再度カテーテルを行ったところ，陰茎切断端の組織治癒不良が見られた。 術後半月で陰茎は痛み，陰嚢は強く腫脹し，陰茎切断端の肉芽組織は固く腐敗していることが確認された。 著しい痛みと陰嚢の腫脹が持続し.発熱と白血球の上昇を認めたため.陰茎癌の残存と陰嚢感染と考えられた。 図参照）。 患者の病状が急変したことを踏まえ.診断と治療から得られた教訓を先生方にお聞きしたいのです。 夏赫春先生：患者さんの臨床症状と病理所見（図）を組み合わせ.病理診断は陰茎癌でした。 Dr. K.L. Chang：この患者は陰茎癌と診断され.病理型は肉腫型扁平上皮癌で.悪性度が高く.腫瘍は亀頭の1/2以上に浸潤し.尿道海綿体への浸潤深さはT2なので.できれば陰茎全摘術を受けるべきであると思います。 しかし.1.陰嚢の浮腫がひどく.腫瘍が陰嚢と尿道に浸潤している可能性が否定できず.尿道の分離は不可能である 2.血算では血小板が50万で.その後の検討でどんどん減少していることがわかった。 しかし.両側鼠径リンパ節郭清を行わない初回手術は.患者のQOLを向上させる可能性があります。 魏紹忠先生：この患者さんは血小板減少症で入院されましたが.その原因はさらに特定できず.振り返ってみると骨髄転移の可能性も否定できない状態でした。 葉章群先生：この患者さんの診断は明確で.入院時の病期分類では遠隔転移の明らかな兆候はありませんが.1ヵ月後の胸部X線検査では肺転移が認められ.発見されなかった潜在的な転移があった可能性があることがわかります。 治療は化学療法が可能ですが.現在の化学療法レジメンは決定的なものではありません。 患者の痛みを和らげるための緩和手術も可能ですが.患者の進行度を考慮すると.局所再発の可能性を最小限に抑え.患者の痛みを緩和するために陰茎全摘出術が望ましいとされています。 鼠径リンパ節郭清を行うかどうかについては.術前に触知可能なリンパ節腫大がなければリンパ節郭清は可能であり.リンパ節腫大があっても.患者によっては炎症によるリンパ節腫大があり.一次手術後にこのリンパ節が治まり.治まらない患者は真のリンパ節転移の可能性があるので二期で行い.一次手術後1～2カ月後に行うのが現在の考え方である 術中迅速病理診断で鼠径リンパ節郭清を行い.転移リンパ節が2個以上ある場合は同側の骨盤リンパ節郭清を行う。 この患者さんの場合.初回手術時に両側の鼠径リンパ節郭清ができなかったので.術後の陰嚢水腫.腫脹.疼痛が患者さんのQOLに影響しないようにしました。 現在.陰茎がんは稀な疾患で.肉腫型がんは悪性度の高い陰茎がんの1〜2％を占めるに過ぎませんが.この患者は1年前から発症し.末期であったため.予後が良くないことは間違いありませんでした。 この患者さんが教えてくれたことは.手術前に腫瘍の病理型とより正確な病期を明らかにし.患者さんに十分な説明をするために病理医とのコミュニケーションが重要であること.手術前に導入化学療法も検討し.手術の目的は患者さんの痛みの解決.緩和であり.できる限り鼠径リンパ節郭清ではない侵襲の少ない手術を選択すること.などです。