子宮癒着による不妊症
人間の子宮腔の内膜は.胚が置かれ.さらに成長・発育する場所です。 癒着が起こると内膜が傷つき.受精卵が定着・発育できなくなり.不妊症や流産につながります。
掻爬術の増加に伴い.子宮癒着の発生率は増加しています。 その結果.子宮癒着による不妊症の割合も増加しています。 現在.国内外のデータから.子宮腔のあらゆる手術が子宮癒着の発生率を増加させ.不妊症の一般的な主原因のひとつとなることが示されている。
I.一般的な原因：
1.中絶.中期陣痛誘発.正期産後.帝王切開.診断的擦過.その他の術後などの擦過傷によるもの。
2.細菌.ウイルス.結核やその他の感染症などの感染によって引き起こされる。
3.婦人科手術による損傷：子宮筋腫除去.子宮頸部手術.変形子宮矯正手術.子宮内膜切除などの術後。
4.子宮頸部の癒着や閉鎖不全は.焼灼.凍結.薬物腐食.放射線治療などによって引き起こされます。
2.子宮癒着を引き起こすメカニズム：
1.子宮内膜の修復障害
子宮内膜の外傷修復には2つのメカニズムがある：
1）子宮内膜とそれに対応する小血管の再生修復.
2）繊維組織の増殖.外傷面を覆うための瘢痕組織形成。
2.傷害や感染により子宮内膜の完全性が破壊され.子宮壁組織の瘢痕化や癒着治癒が起こり.子宮腔が小さくなったり.消失したりする閉鎖不全に至る。
3.子宮内膜の組織学的変化は.子宮内膜分泌期が80％.過形成期が12％.萎縮期が5％.過形成期が3％を占め.子宮内膜の掻き出しが65％.繊維組織が25％.頸部内皮が12.5％.子宮内膜基底層が6％.子宮平滑筋組織が4％であった。 子宮内膜の組織学的変化は.卵子の着床.胎盤の着床.胚の発育を助長するものではなかった。
病理学的特徴：
子宮頚部癒着は子宮内頚部または子宮腔.あるいはその両方に起こる可能性があり.子宮内頚部癒着は時折.子宮腔に少量の血液を含み.暗赤色を呈することがある。 子宮頸管内癒着は.時折子宮腔内に少量の血液が混じることがあり.その色は暗赤色である。 結合組織は.子宮液の充満中に凝集体のように浮遊したり.正常な子宮内膜の間に島のような形で淡い瘢痕のように子宮腔を硬化させたり.重症例では.癒着組織がさまざまな厚さの帯を形成したりする。 子宮内膜には.線維組織.平滑筋.変性.機械化絨毛組織.線維石灰化などがよく見られる。
IV.子宮癒着の分類：
癒着部位により.完全癒着.部分癒着.辺縁癒着の3種類に分けられます。子宮内膜腔の完全性と組織相により.子宮内膜癒着.瘢痕結合組織癒着.平滑筋組織癒着に分けられ.その組織学的変化は臨床症状と関連しています。
V. 子宮癒着の分類
子宮鏡検査は.子宮癒着を診断するための最も信頼性の高い診断方法です。 子宮腔の閉塞の程度.特に卵管開口部の両側と子宮底の癒着の程度によって.3つの程度に分けることができます：
1.軽度：子宮腔の1/4未満で.濃厚な癒着があり.子宮底と卵管開口部は少ししか癒着していないか.波がない;
2.中等度：子宮腔の約3/4に癒着があるが.宮の壁は子宮底に癒着していなかった.つまり.管の開口部は部分的に両側にatretic;
3.重度： 子宮腔の3/4以上に厚い癒着.子宮壁の癒着.卵管開口部と子宮底の癒着。
VI.臨床症状：
1.月経不順 無月経が37％.過少月経と頻発月経が33％.月経困難症が2.5％.過多月経が1％.正常月経が6％であった。
2.原発性または続発性不妊症は43％であった。
3.反復流産（習慣性流産）.前置胎盤.早産などの妊娠後合併症。
4.子宮頸管の癒着と組み合わせることで.月経血の停滞.子宮腔内の血液の蓄積.液体や膿の蓄積を引き起こす可能性があります。
5.子宮頸管内癒着の多くは.中絶後の無月経が原因です。
Ⅶ.診断
1.既往歴.症状.徴候：擦り傷.婦人科手術歴.婦人科感染症.不妊症.流産.月経障害など。
2.画像検査：超音波検査.HSGなど。
3.子宮鏡検査：最も確実な診断方法です。
4.胚移植が何度も失敗する場合
8.治療
1.子宮癒着剥離手術：生殖機能が必要な方には子宮鏡による剥離手術を行い.術後は再癒着を防ぐために避妊リングを入れ.感染を防ぐために抗生物質治療を行います。 IUDは入れてから3ヵ月後に取り出し.感染を防ぐために抗生物質治療を行います。重症の場合は.効果を得るために繰り返し治療が必要です。
2.子宮内膜の成長を促す：高用量のエストロゲン・プロゲスチン周期治療を行う。
9.予防：
1.婦人科検診や子宮頸部・子宮体部治療を行い.激しい傷害や感染を避ける。
2.婦人科感染を避ける。
3.人工妊娠中絶を最小限にするか.避ける。
4.月経衛生に注意する。
5.不潔なセックスの禁止。
X. 予後
子宮鏡による子宮癒着剥離＋IUD除去をほとんどの患者で行い.エストロゲン・プロゲスチン補充療法を数サイクル行った後.子宮内膜の機能が回復し.妊娠を継続する患者もいる。 IUD除去後も子宮癒着が存在することが判明した場合は.子宮癒着が消失するまで上記のプロトコールに従って治療を継続することができる。