マイクロオセアスアプローチ（キーホー1eアプローチ）
20世紀後半になると.新しい診断ツール.完璧な手術の追求.高性能な手術機器の出現により.低侵襲手術が登場した。 頭蓋の開口部が小さいことを比喩したキーホーアプローチは.低侵襲脳外科手術の大きな特徴の一つで.1990年から脳外科手術に用いられている。 1971年.アメリカの脳神経外科医ウィルソノが「キーホール手術」という言葉を初めて発表した。 1991年.日本の脳神経外科医である福島は.片側縦裂を経由する前方動脈瘤に対するマイクロキーホールアプローチの経験について報告した。 ここ10年ほどの間に.頭蓋内病変に対する微小手術による治療法が報告されるようになりました。 現代の高度なマイクロサージェリー技術を駆使したナビゲーションに続き.マイクロオセウスマニューバーテクニックが広く行われるようになりました。 近年.欧米の脳神経外科医の間で広く使われており.中国でも徐々に認知され.受け入れられ.満足のいく結果が得られています。
1.コンセプト
開頭手術の際.脳組織を非生理的環境に広範囲に露出させることは有害である。 開頭範囲を小さくすることで.術後てんかんや術後血腫などの合併症の可能性を低くすることができます。 マイクロボニーフォアメン操縦は.単に小切開を強調しない低侵襲手術の特徴である。 ロックドホールアプローチとは.患者の病変の位置や性質に合わせて.頭蓋内の部位や範囲を正確に個別設計し.病変に到達するための最短かつ最も正確な手術経路を可能にし.脳組織の自然の隙間を最大限に利用し.患者の頭の位置や手術用顕微鏡の角度を調整して.手術を完了するのに十分な手術スペースを確保し.外科的外傷を最低限に抑えることを意味する.とドイツの脳神経外科医Perneczkyは述べている。 これは.ポルタスコープを覗くのと同じ原理で.穴は小さくても得られる遠方の視野は小さくなく.ポルタスコープから離れるほど視野（術野）は大きくなります。 低侵襲開頭術の技術には.皮膚の準備の程度.頭皮切開の位置と長さ.筋肉と骨膜の分離.骨窓の位置と大きさ.硬膜切開の位置と形態.経脳室と皮質経路の正確な位置.くも膜と神経・血管の保護.脳組織の引きつれの軽減.病変部の適切な除去が含まれます。 低侵襲開頭術の技術の究極の目的は.患者の神経障害を悪化させることなく術後を迎えることである。 頭蓋内腫瘍や脳血管障害.特に頭蓋内動脈瘤.下垂体動脈瘤.頭蓋咽頭腫.聴神経腫.海綿状血管腫などの頭蓋底の病変に対して.低侵襲なアプローチが可能である。 動脈瘤の破裂や出血は.急性期においては.重度の脳浮腫により十分な手術スペースを確保することが難しく.必要な外部減圧を完了することができないため.マイクロオセウスマヌーバで治療するべきではありません。 また.大量のクモ膜下出血は.解剖学的関係が不明確になり.手術の露出が損なわれます。 前方交連動脈瘤を縦断的アプローチで扱う場合.動脈瘤を運ぶ動脈の近位端を露出させてから動脈瘤を切り離し.万一.動脈瘤が突然破裂することを防ぐ必要があります。 また.巨大な動静脈奇形や.手術中に脳波のモニターが必要なてんかん病巣の切除は.マイクロオセウスアプローチの適応にはなりません。
2.外科的アプローチ
患者を仰臥位で寝かせます。 全身麻酔で挿管した後.腰椎穿刺を行い.クモ膜下腔にドレナージチューブを留置してバックアップします。 くも膜下ドレナージチューブは通常.硬膜を切る前に開放して脳脊髄液を放出し.頭蓋内圧を下げます。 手術中に脳が十分に引っ込んだら.脳圧板を取り外すことができ.スペースを節約することができます。 一般的にマイクロパフォレートアプローチの骨フラップは2.5cm×3.0cm程度で.よく使われるマイクロパフォレートアプローチは以下のようなものがあるそうです。
(1)縦割りのアプローチ
(1) 縦断的アプローチ：頭部を10°下垂させ.腫瘍を運ぶ動脈と反対側に10°頭部を旋回させる。翼状片アプローチでは病変と反対側に35°頭部を旋回させ.前頭葉底部が頭蓋底部から離れやすく.脳組織への術中負担を軽減するために後方にl0°頭部下垂させる。 前頭縦走路アプローチは.右矢状静脈洞の横に位置し.窓の前縁が前頭蓋窩の底部に当たります。 このグループでは.従来の皮膚切開を行い.皮膚（筋肉）フラップを裏返します。 穴を開けた後.ミリングナイフマイクロオシキスで頭蓋骨を開く。 縦方向のアプローチは.骨窓をできるだけ正中線に近づけて行う。大きな前頭洞のある患者は.縦方向のスペースを十分に利用して両側の前大動脈と前交通動脈を露出させるため.適切に回避される。 術中に前頭洞が開いている場合は.骨蝋で閉鎖し.前頭筋膜を元に戻して修復する必要があります。
(2) 下側頭ロッキング孔アプローチ（翼状片アプローチ）
骨窓は.頭蓋骨の底に近いところにあります。 穴を開け.ミリングナイフで骨のフラップをカットします。 術野を洗浄し.頭蓋骨の底部に沿って弧を描くように硬膜を切断する。 骨窓を囲む軟部組織に硬膜をかぶせます。 縦溝または横溝に沿って探査する。 脳組織への負担を軽減するため.腰椎穿刺により持続的なドレナージを行いながら.側溝プールを開放して脳脊髄液を放出し.さらに頭蓋内圧を低下させます。
(3) 眼窩上ロッキング孔アプローチ（眉毛アーチアプローチ）
患者さんはヘッドフレームを装着した状態で仰臥位となります。 頭部は病変部位により0～15°後方に傾斜させ.病変部位により10～60°反対側に回転させる。 眉弓の外側2/3.眼窩上孔の外側から頬骨突起まで皮膚切開を行う。 眼輪筋を前下方に分離・牽引し.側頭筋膜と側頭筋を側頭線に切開する。 前頭筋膜と骨膜を切開し.眼窩縁に向かって剥離します。 前頭骨角に穴を開け.ミリングナイフで長さ2～3.5cm.幅1.5～2cmの骨フラップを形成する。 脳底動脈瘤の場合は.眼窩板の一部と一緒に眼窩紋を切り落とすことができます。 上眼窩縁窓の内板を滑らかにすることで視野を広げ.手術操作をしやすくしています。 硬膜は弧を描くように切断し.上眼窩縁に向けてドレープする。 クモ膜下腔や脳室を開いて脳脊髄液を出し.脳圧を下げ.顕微鏡で直接見ながら内視鏡を入れ.固定具で固定します。 内視鏡は顕微鏡の直視下に設置し.固定具で固定する。 可能であれば手術用顕微鏡を使用し.必要な場合のみ神経内視鏡で補完する。 硬膜再配置固定フラップは.手術の最後にしっかりと縫合し.何重にも閉じておく必要があります。 眼窩上アプローチは.前頭蓋底.鞍部.顎間孔の病変に使用されます。
(4) 個別アプローチ
特に.従来の手術では不可能だった小さな脳内病変の摘出や生検を行う場合.ナビゲーション技術を用いることで.術前に手術方法を決定できる確実な保証が得られます。 さらに重要なことは.ナビゲーション技術により.患者さん一人ひとりの病変の異なる条件（大きさや性質）に応じて最適な手術方法を選択することができ.開頭範囲を狭め.手術による損傷を軽減し.従来の外科的開頭の概念を完全に変えることで.低侵襲脳神経外科の特徴である患者一人ひとりの手術方法を設計していると考えることができることである。 縦走型アプローチ.翼状型アプローチともに.まず手術用顕微鏡で鞍部に到達し.交差淵のくも膜を開き.内頚動脈に沿って前・前交通動脈.内・後交通動脈.中大脳動脈などの解剖学的重要構造を検索し.視神経と内頚動脈の確認を行う。 露光中は.手術用顕微鏡と手術台の角度を調整することで.満足のいく視野条件を得ることができます。
3.微小開頭術のメリット
従来の開頭術と比較して.マイクロオセアスアプローチの利点は以下の通りです。
(i) 開頭範囲を縮小し.正常な脳組織への被ばくや干渉を減らす。
(ii) 側溝プールなどの正常な頭蓋内解剖学的隙間を利用する (iii) 縦溝アプローチを用いることで脳への負担を軽減する。
(iii) 手術ダメージが少ないため.術後てんかんや術後血腫など.従来の開頭手術に伴う合併症を軽減し.手術の安全性を高めることができる。
頭蓋骨の開閉時間を短縮し，手術時の出血を抑える ④術後の回復が早く，術後の入院期間を短縮し，医療費を削減する。
4.マイクロオセアスアプローチを選択する際に注意すべき事項
マイクロオセアスマンウェイは.成熟したマイクロ脳外科手術技術の開発により.マイクロ脳外科手術が新たな高みに到達した後の低侵襲手術の証と言えます。 マイクロオセアスアプローチを選択する脳神経外科医は.マイクロサージャリーに関する豊富な経験を有していることが必要です。 マイクロサージャリーに関する確かな基礎技術を有し.手術中に発生しうるアクシデントに自主的に対処できること。 特に頭蓋内動脈瘤の手術では.術中の動脈瘤破裂の管理について基本的な経験が必要です。 微小骨切り法の選択は.基本的なマイクロサージェリー技術に厳密に従うべきであり.制御された手術ベッド.高速頭蓋ドリル.ヘッドフレーム.高性能手術顕微鏡など.総合的なマイクロサージェリー機器・器具を備えていなければなりません。 微小開頭手術に対応するため.特殊なマイクロダイセクターやペルネツキー動脈瘤クリップが必要です。 細身で場所を取らず.使い勝手の良い機器です。 マイクロオセウスアプローチは.マイクロ脳外科手術の結果を改善するための利点を示し.特に新しいナビゲーション技術の支援を受けて頭蓋内腫瘍の除去に適用する場合.幅広い展望を有しています。