医療水準の向上と高齢化の到来に伴い，高齢者（60歳以上）脳腫瘍患者が増加しており，高齢者脳腫瘍患者の周術期合併症と死亡率は若年者に比べて高く，高齢者脳腫瘍の周術期安全性をいかに低下させ，合併症を減らすかが脳神経外科医の二重の関心事となっている。 筆者は.2005年8月から2009年7月までに武装警察医科大学附属病院脳科で外科治療を受けた高齢者脳腫瘍患者140名の臨床データについて後方視的研究を行い.以下のように報告した。
1.臨床データ
一般データ：このグループの140例.男性72例.女性68例.年齢60～88歳.平均（69±6.1歳）。
腫瘍部位：テント上腫瘍98例で70.0％.テント下腫瘍42例で30.0％。 <腫瘍の性質：良性腫瘍37例（26.4％）.悪性腫瘍103例（73.6％）。 <術前の合併症：高血圧29例（20.7％）.冠動脈性心疾患28例（20.0％）.慢性気管支炎.肺気腫23例（16.4％）.糖尿病18例（12.8％）.栄養失調19例（13.5％）.他部位の悪性腫瘍15例（10.7％）.脳梗塞10例（7.1％）。 (7.1%).腎不全6回(4.3%).合計148例で.内訳は1疾患合併32例.2疾患合併18例.3疾患合併16例.4疾患合併8例であった。
2.結果
手術：全例に全身麻酔を行い.ライカ顕微鏡下で切除を行った。 良性腫瘍37例中.完全切除35例.ほぼ切除2例.悪性腫瘍103例中.完全切除85例.ほぼ切除18例で.うち7例はデバルキングによる減圧切除であった。
術後合併症：肺感染15例（10.7％）.ストレス性潰瘍出血8例（5.7％）.頭蓋内血腫6例（4.2％）.てんかん5例（3.6％）.脳梗塞4例（2.8％）.嚥下障害・窒息4例（2.8％）.頭蓋内感染3例（2.1％）.切開感染2例（1.4％）。 (1.4％）.深部静脈血栓症1例（0.7％）であった。 合併症の総数は25例48回であった。
罹患率と死亡率：術後1ヶ月以内に死亡した症例は4例（頭蓋内血腫2例.大脳梗塞1例.頭蓋内感染1例）で.死亡率は2.85％であった。
3.考察
脳腫瘍は年齢に関係なく発生する可能性があり.成人に多く.高齢者の発生率は低く.一般的に頭蓋内腫瘍全体の3％～8.9％を占める[1]。 高齢者の周術期合併症の発生率は若年成人に比べて有意に高く.高齢者の脳腫瘍患者の発生率は高い。 脳神経外科の発達に伴い.手術死亡率は0～5％に低下したが.手術合併症は依然として避けられず.術後の予後不良の発生率は依然として高い [2] 。 高齢の脳腫瘍患者は心肺代償機能が低下しており.さまざまな合併症を伴っていることが多く.全身麻酔による開頭手術が患者の各臓器の機能に与える影響と相まって.術後はさまざまな合併症を引き起こしやすい。 高齢者脳腫瘍の術後合併症をいかに減らすかは.脳神経外科医にとって大きな関心事である。 高齢者脳腫瘍患者の正しい術前評価.適切な手術方法の選択.そして起こりうる合併症に対する術後のタイムリーな管理が周術期管理の鍵である。 過去4年間に140人の高齢者（60歳以上）脳腫瘍患者の外科治療に携わった我々の臨床経験をまとめると.以下の点に留意すべきであると考える。
1.術前の正しい評価と併存疾患の積極的治療
2.生理的・心理的準備：術後に寝たきりが必要な人は.術前にベッド上で排尿・排便の練習をすること.後頭神経に影響を及ぼす可能性のある手術では.咳.痰の喀出.嚥下を正しく行う訓練が必要であること.術後に特殊な体位やドレナージでの保定が必要な人は.術前に説明し.患者の協力が必要であること。 手術結果に対する家族の期待を理解し.患者と家族に病状を説明し.患者の心理状態を調整し.患者と家族の心理状態を整え.調整する[3]。
胃腸の準備：選択的全身麻酔手術の患者は.手術前夜に水分を補給し.手術前8時間は絶食し.手術前6
時間は絶水し.胃排出を確保し.麻酔中の胃逆流による吸収不良を防ぐべきである。
栄養サポート：術後の栄養状態が悪く.組織修復のためのエネルギーが必要なため.術後の治癒を促進し.身体の抵抗力を強化し.感染から身を守るために.カロリー.タンパク質.ビタミンを含む栄養サポートを術前に強化すべきである。
併存疾患の調整と手術時期の把握：高齢の脳腫瘍患者は併存疾患を伴っていることが多く.栄養不良.糖尿病.悪性腫瘍.放射線治療や化学療法を受けている患者.免疫抑制剤を長期間服用している患者などは手術前に改善し.患者の抵抗力を高める必要がある。 例えば.高血圧や糖尿病の患者は血圧や血糖値を比較的安定したレベルに調整すること.栄養不良の患者は経口エネルギー摂取量を増やし.必要であれば静脈栄養補給を受けること.貧血の患者は輸血を受けること.低タンパク血症の患者はヒトアルブミンや血漿の輸血を受けること.白血球数が少ない患者は白血球増加薬を投与すること.電解質異常の患者は電解質数を正常に調整するようにすることなどが挙げられる。 電解質異常のある患者は電解質を正常値に調整する必要がある。しかし.手術のベストタイミングを逃さないためにも.術前の準備期間はあまり長くない方がよい。
検査の改善：高齢脳腫瘍患者の健康状態や併存疾患を把握するため.頭部画像検査（頭蓋CT.頭蓋磁気共鳴画像法（MRI）.頭蓋磁気共鳴画像法（MRI）.頭蓋MRIスキャンの強調検査など）を改善し.患者によっては特殊検査（聴神経腫では術前の純音聴力検査や聴覚誘発電位.下垂体腫瘍では視力.視野.視覚誘発電位.下垂体腫瘍や頭蓋咽頭腫では術前の内分泌学的検査など）を改善する必要がある。
術前の局在確認：フィルムを注意深く読み.解剖学的マーカーを確認し.必要に応じて局在画像（CTでは電極シート.MRIではタラ肝油の錠剤など）を作成し.計測の準備をし.最も合理的なアプローチを設計し.骨窓の境界を計画し.骨窓を開けた後に腫瘍が見えるように努め.手術時間を短縮し.最小限の外傷で最良の治療効果が得られるようにする。
手術のアクセスと位置：手術のアクセスと位置の選択は.主に腫瘍の部位に依存し.顕微鏡や術中に起こりうる問題も考慮する。 適切な位置であれば.術者はより合理的な露出を得ることができ.手術中の操作も容易になる。 静脈還流に影響する頸部の過度のねじれは.脳腫脹を引き起こし.手術の難易度を高めるので避ける。
皮膚の準備 :散髪は事前に行うことができ.毛嚢炎やその他の皮膚感染病巣には事前にヨードポビドンを投与することができます。また.頭皮を誤って傷つけて感染を形成し.手術感染につながるのを防ぐため.頭を剃るのは手術当日の午前中に行うのが最善です。
手術の前に鼻蝶々アプローチ手術3
クロラムフェニコール点眼のD両側点鼻.鼻毛を切断し.すすぐために手術の1日前。
血液の準備：定期的に血液型とクロスマッチングテストを行い.手術の1
日前に定期的に血液を準備する。 準備する血液の量は状態に応じて決定し.大きな開頭.静脈洞の損傷の可能性.腫瘍の血液学的豊富さなどを考慮して.手術前に血液を十分に準備する。 出血量の多い手術の場合は.事前に手術室に連絡し.自己血回収装置を準備しておく。
インフォームド・コンセントの締結：手術中に起こりうる事故や術後に起こりうる合併症について十分考慮し.家族に説明した上でインフォームド・コンセントに署名する。
その他：手術前夜に鎮静剤を投与して安眠を確保し.手術前に尿を空にし.手術が長引くと予想される場合は尿道カテーテルを留置する。 義歯を外します。 どのような特別な手術器具が必要ですか。 テント下腫瘍で頭蓋内圧が著しく上昇する場合は.まず脳室外穿刺・ドレナージまたは脳室腹腔シャントを行う。 髄膜腫の術前結紮術やインターベンション塞栓術は.術中の出血や合併症を減らすことができる。
2.術中の注意事項
手術時間は長すぎないこと：高齢者は体調が悪く.麻酔時間が長すぎたり.薬の量が多すぎたりすると.蘇生が困難になる可能性がある。
無菌手術に注意：高齢者は抵抗力が弱いため.一度感染すると手術は失敗する。 手術開始後の人の流れを避け.面会者の数を制限し.硬膜を開く前に手袋を交換し.手術中は厳重に無菌操作を行う。
機能領域の術中保護：腫瘍の性質や位置によって.前頭極切除.側頭極切除.腫瘍を分割しての被膜内切除など.さまざまな手術スタイルが用いられる。 手術中は機能領域を引っ張らないように解剖学的マーカーを慎重に確認し.機能領域内や機能領域に浸潤している場合は状況に応じて部分切除や温存を行い.その是非を天秤にかける。
麻酔科医とよくコミュニケーションをとること：開頭手術中に出血が多い場合は血圧を下げ.開頭閉鎖前に血圧を適切に上げ.開頭閉鎖前に5
分間観察して出血がないことを確認することで.術後の再出血の可能性を減らすことができる。 また.頭蓋閉鎖時に硬膜張力が高い場合は.過度の人工呼吸を行うなど適切な処置を行う。 手術がほぼ終了した時点で麻酔科医に事前に連絡し.薬を減量するなどして.手術終了時に覚醒できるようにすることが期待される。
3.手術後に起こりうる合併症と注意事項
手術後に気管挿管を抜くことができるかどうか：チューブを装着した全身麻酔患者は.覚醒時に窒息や咳の反応が起こりやすく.息が止まり.血圧や心拍数が明らかに上昇し.脳出血を引き起こすため.適切なタイミングで気管挿管を抜くことが非常に重要です。 気管挿管を行うかどうかは.患者の覚醒の程度によります。術後の患者が目を開けることができ.握手の指示に従うことができれば.気管挿管を行うことができます。術後の麻酔が深く.意識がぼんやりしている場合は.重い窒息反応があり.適切に鎮静剤を使用することができます。窒息反応がない場合（気管挿管に対する良好な耐性）.自発呼吸の回復では.動脈酸素飽和度（SPO2）は正常であり.気管挿管を集中治療室（ICU）または病棟（一般的にSPO2が正常であると考えられている）に戻します。 病棟（一般にSPO2が94％以下であることが望ましいとされている；長期間低酸素状態に耐えるCOPDを合併した高齢患者は.SPO2がさらに低くなる）へ戻り.途中で即席の人工呼吸器を使用しないようにする。
術後再出血の予防：脳腫瘍血腫形成後の術後再出血の一般的な原因：1.頭蓋内圧（intracranial pressure.
ICP）の急降下.2.手術中の止血困難または不完全な止血.術中の手術損傷.再灌流損傷.不適切な術中体位.頭蓋閉鎖前の低ICP.頭蓋の釘打ち.排液不良.バリア内の血液滲出.高血圧.ビタミンK1の不足.ビタミンK2の不足。 高血圧.ビタミンK1不足.血小板低下など
[4]。 高齢の脳腫瘍患者に対しては.術前に血圧を安定した状態に下げ.少量のグルココルチコイドを適切に投与し.身体のストレス能力や手術に対する耐性を向上させ.術前のICPが高い患者にはあらかじめ脱水治療を行い.必要に応じて術前に脳室外ドレナージや脳室腹膜シャントを行い.術中の急激なICP低下を避け.脱水剤の合理的な使用や過換気.閉頭前の頭蓋の挙上などを行い.血圧を適切に上昇させる必要がある。 再出血は術後8
時間以内に起こりやすく.8
時間以降の出血の可能性は著しく減少する。 この間はバイタルサインの変化を注意深く観察し.血圧を基礎血圧以下にコントロールし.血圧の変動を避けるために外的刺激をできるだけ避け.止血剤を適切に適用し.8
時間内は血管拡張剤をできるだけ使用しないようにする。
術後の大発作を予防する：開頭手術後に発作が起こりやすい原因としては.1.中枢前・後回とその近傍の大脳皮質の損傷.2.術中の伸展.電気メス.大脳皮質の露出による損傷.3.術後の脳浮腫や脳出血.4.術後の神経細胞の代謝障害などが挙げられる[5]。 テント上脳腫瘍の患者は.術前に脳波（EEG）をルーチンにチェックし.術前に痙攣発作や脳波異常のある患者や抗てんかん薬治療を受けている患者を対象とする。 術前にけいれん発作があった患者は.術後にけいれん発作を起こす可能性が高かった。 開頭手術直後の患者の大発作は致命的である。 全身麻酔から覚醒する前にバルプロ酸ナトリウム注射液を点滴し.術後約24時間維持し.痙攣の強い患者にはバリウムを点滴して8〜10時間維持する。 「大発作がある患者にはカルバマゼピン錠またはオクスカルバゼピン錠を.大発作がある患者にはバルプロ酸ナトリウム徐放錠を投与し.術後も内服を継続する。 抗てんかん薬の血中濃度は定期的に測定する。
頭蓋内圧（ICP）のコントロール：ICPは脳腫瘍手術後の最も重要な関心事であり.周術期のICPを正常範囲にコントロールし.脳浮腫期をスムーズに乗り切れるようにする。 基本的な方法は.ベッド頭部を20°高くし.脱水薬を点滴しながら.患者のICPに応じて脱水薬の数や種類（マンニトール.頻脈.アルブミンなど）を調整し.必要に応じてホルモン剤を追加することである。 ICPの間接的な証拠に注意を払う必要がある。例えば.咳をしたとき.注入速度の速い頭痛が悪化していないか？ 頭痛は脱水薬で軽減するか？ 緩和はどのくらい持続するか？ 脱水薬で何回頭痛をコントロールできるか？ 術中の抗生剤の投与は手術の30分前に行い.抗生剤を1回投与することで開頭手術時に抗生剤が治療上有効な濃度に達するようにし.手術が4時間以上かかり薬剤の濃度が低下した場合には.さらに副用量を投与することができる。 術後に抗生物質を中止する際には.患者の体温.血球数.頭部切開.合併症の有無などを総合的に考慮する必要がある。
感染症の予防：1.呼吸器感染症：慢性気管支炎の高齢脳腫瘍患者は.全身麻酔の挿管.嘔吐や誤嚥.術後の寝たきりなどの要因で.呼吸器感染症になりやすいので.術後の寝返り.背中を打つ.振動喀痰吸引器.ネブライザー.喀痰吸引の使用は.最初に広いスペクトルの抗生物質を適用し.適時に喀痰培養を取り.抗生物質の使用の調整の培養の結果に応じて。 2.尿路感染症の予防：毎日の会陰洗浄.膀胱灌漑.覚醒患者尿道カテーテルを可能な限り除去し.”タムスロシン塩酸塩 “を与えることが適切である可能性があります。 中心静脈穿刺感染症：中心静脈穿刺点を1日1回交換する必要があり.穿刺点が赤く滲出していることが確認された場合は.直ちに中心静脈カテーテルを抜去し.中心静脈の頭端で細菌培養を行う必要がある。
ストレス性潰瘍出血：ストレス性潰瘍は.重度の外傷.熱傷.手術.およびその他の主要な疾患によって引き起こされる急性の胃粘膜びらんおよび潰瘍であり.しばしば上部消化管出血を伴い.生命を脅かすことがある。 ストレス下で体内のカテコールアミンが大量に放出され.血清ガストリン濃度が上昇し.胃酸が増加し.さらに胃粘膜への血流が減少することにより.消化管粘膜に広範な出血が生じ.これがさらに粘膜の壊死性潰瘍化を引き起こし.上部消化管出血に至る[6]。 消化管のストレス潰瘍は.脳幹部やファロー四徴症病変の手術後に生じやすい。 術後は「オメプラゾールナトリウム」などの酸抑制剤を予防的に投与する必要がある。 消化管出血があれば直ちに消化管減圧術を行い.トロンビンや雲南白姚を一定時間ごとに胃管に注入し.オメプラゾールナトリウムの酸抑制治療と同時に胃液のpH値をモニターする。 胃液のpH値は4以上になるようにモニターする[7]。
基本的ケアの強化：1.食事：回復期はエネルギー消費量が多く.十分なカロリーと栄養価の高い食事を摂取する必要がある。 少量多食の原則を守り.一歩一歩進んでいきましょう。 2.睡眠：手術後.睡眠を確保するために.”Shuloanding “などの鎮静剤を投与する。 排便をスムーズにし.排便の力による頭蓋内圧の上昇による事故を避けるため.必要に応じて「麻仁ソフトカプセル」や「ケセル」などの下剤を塗布する。4.手足の機能訓練：術後の活動量を徐々に増やし.一歩一歩.まずはベッドの頭を上げ.ベッドに腰掛け.徐々にベッドの端に座ったり立ったりし.最後は家族の介助のもとベッドから離れ.地面から降りられない人は下肢を上げてもらう。 床から降りられない患者は下肢を挙上し.下肢の静脈血栓症を予防するために体外リバウンドを行うべきである。
結論として.術前の準備と評価を綿密に行い.合併症の治療を積極的に行い.合併症の観察を強化し.早期の予期対策を行うことで.術後合併症を大幅に減少させ.予後を改善することができる。