I. 肝細胞癌のインターベンション治療-肝動脈灌流化学塞栓療法
1.基本理念
(1) デジタルサブトラクション血管造影装置の下で実施されることが必要である。
(2) 臨床上の適応症は厳密にマスターしていること。
(3) 治療の標準化と個別化が重視されなければならない。
2.該当するグループ
(1) 外科的に切除できない中等度から進行度の原発性肝癌の患者。
(2) 手術による切除が可能であるが.その他の理由（高齢.高度肝硬変等）により手術ができない.または手術を希望しない患者さん。 (b)上記のような患者に対しては.非外科的治療においてインターベンション治療が望ましい方法となりうる。
中国での臨床経験から.肝動脈インターベンションは.比較的外皮が無傷な巨大肝細胞癌には有効ですが.外科的に切除可能な肝細胞癌には外科的切除が優先されることが分かっています。 インターベンション治療に影響を与える主な要因は以下の通りです。
血清AFP値
腫瘍の病巣が包絡線上にあり.境界が明瞭であるかどうか。
3.門脈の癌性血栓の有無。
3.効能・効果
(1) TACEの主な適応は.外科的切除が不可能な中・後期肝細胞癌で.重度の肝機能障害や腎機能障害を伴わない以下のような症例である。
(i) 巨視的肝細胞癌：腫瘍が全肝の70％未満を占める。
多発性結節性肝細胞癌。
(iii) 主要門脈の不完全閉塞.または完全閉塞だが肝動脈と門脈の間に代償性の側副血行路が形成される。
手術に失敗したもの.手術後に再発したもの。
肝機能（Child-Pugh）がグレードAまたはBで.ECOGスコアが0～2であること。
(6) 肝腫瘍の破裂による出血.肝動脈-門脈静注シャントによる門脈圧亢進症による出血。
(2)肝腫瘍切除前に適用し.腫瘍を縮小して2次切除を容易にし.病変の数を明確にするため。
(3) 小型の肝細胞癌であるが.手術.局所ラジオ波またはマイクロ波焼灼療法に適さないか.または受ける意思がない。
(4) 局所的な痛みや出血のコントロール.動静脈性インポータンスの塞栓術など。
(5)肝細胞癌の切除後.再発予防のため。
4.禁忌事項
(1)重篤な肝機能障害（Child-Pugh Grade C）。
(2)凝固機能が著しく低下しており.その改善が望めない場合。
(3）癌性血栓による門脈幹の完全塞栓で.側副血行路の形成が少ないもの。
(4) 同時に治療できない活性型感染症の組み合わせ。
(5) 腫瘍の広範な遠隔転移があり.推定生存期間が3ヶ月未満であること。
(6)悪性腫瘍または多臓器不全のあるもの。
(7) 肝臓全体の70％以上を占める腫瘍で.がん病巣を有するもの。肝機能が基本的に正常であれば.ヨード油乳剤の少量分画塞栓療法を考慮することができる。
(8)末梢血白血球及び血小板が著しく減少し.白血球＜3,0×109/L（化学療法による白血球減少とは異なり.低脾臓症などでは絶対禁忌ではない）及び血小板＜60×109/Lであること。
5.手続き上のポイント.分類
基本操作：肝動脈造影は.通常Seldinger法.経皮穿刺大腿動脈カニュレーション.カテーテルを腹部幹または総肝動脈撮影に配置し.画像取得は動脈相.実質相.静脈相を含むべきである。上腸間膜動脈撮影は.副血行の発見に注意を払いながら行う必要がある。
肝動脈塞栓化学療法（TACE）：肝動脈注入化学療法（TAI）と肝動脈塞栓療法（TAE）を同時に行うことで.治療効果を高めています。 TACEは.肝臓がんへの動脈血供給を効果的に遮断するとともに.腫瘍に対抗する化学療法剤を高濃度に放出し.正常な肝臓組織への影響を少なくして虚血壊死と収縮を起こすことができます。 TACEは.医学的根拠に基づき.肝臓がんの増殖を抑え.患者さんの生存期間を有意に延長し.肝臓がん患者さんの利益となることが示されており.外科的切除が困難な中・進行性の肝臓がんに対して.優先的かつ最も有効な治療法となっています。
TACEの前に.腫瘍の部位.大きさ.数.血液供給動脈を分析し.右肝動脈と左肝動脈にそれぞれ超選択性カテーテルを挿入して灌流化学療法を行います。 カテーテルの先端は.胆嚢.右胃動脈.胃網膜動脈を横切るようにする。 血液供給動脈の肥厚が著しい肝細胞癌の患者には.通常.ヨード乳剤による塞栓術の後に粒状塞栓剤（ゼラチンスポンジやマイクロスフィアなど）の使用が推奨される。 塞栓術は.腫瘍の栄養血管をできるだけ多く塞栓して.腫瘍の血管を取り除くために行われます。 TACEを繰り返し行うため.固有肝動脈を完全に閉塞させないように注意する必要があります。
TACEの長期予後に影響を与える主な要因としては.肝硬変の程度.肝機能の状態.腫瘍の状態（大きさ.グレード.病理型.門脈がん血栓.動静脈瘻）などが挙げられます。 また.TACE治療自体にも.主に一定の限界があります。
(i) TACEは.不完全な塞栓と腫瘍の側副血管の定着により.腫瘍の完全な壊死を達成することが困難な場合が多い。
TACE治療後.腫瘍組織の虚血・低酸素により残存腫瘍の低酸素誘導因子（HIF）レベルが上昇し.血管内皮増殖因子（VEGF）が高発現するため.TACE治療後.腫瘍組織の虚血・低酸素による血管内皮増殖因子（VEGF）の発現が抑制される。 これらの要因は.肝内腫瘍の再発や遠隔転移を引き起こす可能性があります。
6.TACE後の一般的な有害事象
塞栓後症候群は.TACE治療で最もよく見られる副作用で.主に発熱.疼痛.吐き気.嘔吐などの症状が現れます。 発熱や痛みは肝動脈塞栓術後の局所組織の虚血や壊死が原因であり.吐き気や嘔吐は主に化学療法剤との関連で起こります。 その他.穿刺部位の出血.白血球の減少.一過性の肝機能異常.腎機能障害.排尿困難等の一般的な副作用があります。 一般に.介入後の副作用は5-7日間続き.ほとんどの患者は対症療法後に完全に回復することができます。
7.経過観察・治療間隔
一般に.最初の肝動脈インターベンション後4～6週間でフォローアップのCTやMRIが推奨される。患者の状態によっては.フォローアップを1～3ヶ月間隔にすることもある。 介入の頻度は経過観察の結果による。 介入後4～6週間の画像診断で.肝臓にヨード油の沈着が濃く.腫瘍組織が壊死し.腫大や新病変がない場合は.当分の間.それ以上の介入を行うべきではないと考えられる。 最初の2-3回の介入の間隔は短くてもよいが.その後.腫瘍の進行がない場合は.肝機能の回復を確保するために間隔を延長する必要がある。 治療期間中は.CTやMRIのダイナミックエンハンスメント検査で肝腫瘍の生存率を評価し.さらなる介入が必要かどうかを判断することができます。 何度か介入しても腫瘍の進行が続く場合は.手術.局所焼灼術.全身療法など他の治療法への切り替えや併用を検討する必要があります。
II.肝癌の集学的・包括的治療モデルへの提言
慢性肝疾患や肝硬変を基盤に発生し.悪性度が高く複雑で治療が困難な肝細胞癌の特殊性から.集学的な標準化・総合治療が特に重視され.その上で.異なる患者や同じ患者の異なるステージに対して個別化治療が提唱されています。 国内の学者の中には.肝臓がん患者の体調やECOGスコアシステム（ECOGスコア0-2と3-4に分けられる）によって.異なる治療方針を採用することを提案する人もいます。
門脈の大分枝（主門脈とグレード1/2分枝）がある患者さんでは.腫瘍と血栓の完全切除が見込めない場合.放射線治療や門脈ステント留置.TACEが推奨され.腫瘍と血栓を一度に切除できる場合は「肝臓がんの外科切除.門脈塞栓.化学療法ポンプ埋め込み＋術後門脈ヘパリンフラッシュ.持続灌流」が行われます。 化学療法＋TACE」は.門脈血栓症を合併した肝細胞がんの患者さんの生存率を大幅に改善し.手術後の転移の再発率を低下させることができます。 下大静脈血栓症については.腫瘍の圧迫が原因で無症状であれば.ステントを留置せずにTACEで治療し.腫瘍が縮小するかどうかを観察することが可能です。 下大静脈への腫瘍の浸潤による塞栓症の場合は.TACEと同時に下大静脈にステントを留置するか.先にステントを留置することが推奨され.放射線治療と併用することもあります。
基礎疾患の治療
肝細胞癌の治療法を選択する際には.基礎となる肝疾患（B型慢性肝炎.肝硬変.肝機能障害）の治療を重視し.外科的切除や肝移植.局所アブレーション.TAI/TACE.放射線治療.全身療法（分子標的薬治療.化学療法）を行う場合には.ウイルス量の確認・モニタリングと抗ウイルス薬の予防的適用を検討するとよいでしょう。 また.肝切除後は.標準的な抗ウイルス療法を行うことが推奨されています。
要約すると.肝細胞癌の早期発見.診断.治療は最優先されなければならない。標準化された包括的治療の原則に従うべきである。すなわち.基礎疾患.腫瘍の病理学的タイプ.浸潤部位と範囲（臨床ステージ）.門脈または下大静脈血栓および遠隔転移に基づき.患者の一般状態（PS ECOGスコア）と臓器機能状態（特に肝機能補償の程度）と組み合わせて集学的アプローチを重視する必要がある。 患者さんの全身状態（PS ECOGスコア）や臓器機能状態（特に肝機能代償の程度）を考慮し.MDT（multidisciplinary team）モデルを採用し.多職種による広範かつ綿密なコミュニケーション.話し合い.協力を行い.患者さんに合わせた最善の治療計画を策定し.外科手術.肝動脈インターベンション.局所アブレーション.放射線治療.全身療法（分子標的治療.化学療法.生物学的療法.漢方.抗がん治療）の選択・組み合わせを計画的にかつ合理的に行っていくことを目的としています。 不適切な治療や過剰な治療を避け.腫瘍のコントロールを最大化し.総合的な効果を高め.QOLを向上させ.生存期間の延長や根治を目指すものである。 同時に.肝がんの分子タイピングに基づく個別化治療も.今後の重要な開発方向となる可能性があります。
IV. フォローアップ
肝細胞癌の患者さんでは.患者さんの症状や徴候.補助的な検査（主に血清AFPや画像診断）をダイナミックに観察し.病気の進行や再発.治療に関連する副作用をモニターすることで.定期的なフォローアップが重要視されています。 一般に.治療後3年までは3～4ヶ月毎.3～5年は4～6ヶ月毎.5年以降も正常な状態が続く場合は6～12ヶ月毎の経過観察が望ましいとされています。