めまいは.神経内科.耳鼻咽喉科.精神科.内科などでよく見られる症状の一つで.詳細な問診により正確な病歴を得ることで.ほとんどのめまいは確定診断が可能です。 医師が病歴を聴取しようとしても.漠然とした感覚（慢性的なめまい.頭の締め付け感.床から立ち上がる感覚など）しか説明できないめまい患者群に遭遇することはよくあることです。 これらのめまいは.前庭に明確な障害がないため.「前庭外めまい」または「心因性めまい」と呼ばれています。 このため.Wuehrらは.2つの行動基準からなる恐怖性頭位めまいの概念を開発しました。
(強迫的な性格.不安定な感情.軽度の抑うつ状態。
(ii) 不安障害および植物性障害。
そして.Vaillancourtらは.主な症状として空間運動性違和感を提唱した。
視覚や深部感覚に基づく空間での正常な自己位置確認ができないこと。
(通常の動きに対して特に敏感であること。
また.ブロンシュタインは.平衡障害と高度な視野依存性を有し.複雑な視覚刺激の存在下でめまいや立ちくらみを誘発する視覚性めまいを提唱している。 しかし.これらの概念は.上記の「ぼやけた感覚」の臨床的特徴を正確かつ包括的に説明するものではありません。 そこでStaabは.これまでの研究をもとに.長期的（3ヶ月以上）な非回転性めまい.主観的な不安定感.運動刺激に対する高い感受性.複雑な視覚環境（混雑したショッピングモールでの歩行.雨天時の運転など）で悪化する症状を指す慢性自覚的めまい（CSD）という概念を構築しました。 耳鼻咽喉科的検査および平衡機能検査では.活発な前庭機能障害は認められません。 CSDに関する研究の進捗状況を紹介する。
疫学
CSDの患者様の年齢層は.思春期から老年期までで.年齢とともに発症率は増加し.40-50歳の患者様に典型的な症状が見られ.大多数（65-70％）が女性であることが分かっています。 神経疾患の既往がある患者さんにおけるCSDの発症率は約25％です。 ある研究では.19～64歳のCSD患者189名のうち.68.2％が精神疾患（身体化障害.不安またはうつ病を含む）.16％が前庭障害と精神疾患の両方.51.1％が精神疾患のみであったという。
病因・病態
CSDの大部分（93％）は.心因的な要因が主な原因となっています。 このうち.不安障害は最も一般的な精神疾患で.急性不安障害や全般性不安障害などが含まれます。 CSDの病態生理学的メカニズムは.人間自身の脅威反応システムと不安の気質に関連している。 研究により.CSDは.神経・眼科疾患（前庭神経炎や良性頭位めまい症など）.神経疾患（片頭痛や脳震盪後症候群など）.その他の全身疾患（不整脈など）を持つ患者にしばしば発症することが分かっています。 前庭系と神経系は.大脳辺縁系の活動を通じて.不安の程度に影響を与えることができます。 前庭核と脳幹部.交感神経と副交感神経.大脳辺縁系の一部の領域との間には直接的なつながりがあり.前庭からの平衡制御情報とその他の平衡情報は共通の上流経路を通って中枢神経系に達し.統合・分析される。前庭からの平衡制御情報は条件付味覚嫌悪や不安の発現に重要な役割を担っているという。 この経路は.前庭障害がしばしば精神疾患と関連していることを説明するものと考えられる。
自律神経失調症も慢性的な非回転性めまいの原因の一つです。 慢性的にめまいが続く患者さんの80%は.姿勢低血圧.姿勢頻脈症候群.拡張期血圧の低下を伴う軽度の心拍数増加など.少なくとも1つの自律神経機能障害を有することが研究により明らかにされています。 自律神経失調症には.交感神経の機能低下と交感神経の過剰興奮が含まれます。 交感神経機能障害がCSDを引き起こすメカニズムとして.交感神経機能の低下または過剰興奮が中枢神経系の低灌流を引き起こし.交感神経アドレナリン系のバランスを崩し.最終的にめまいを引き起こすと考えられています。
CSDの分類
CSDは.神経・耳疾患（前庭神経炎.良性頭位めまい症など）や神経疾患（片頭痛.脳震盪後症候群など）の既往がある患者に発症することが多く.神経・耳疾患の症状（めまい）とCSDの症状（慢性非回転性めまい）を区別することが臨床家にとって重要である。 例えば.メニエール病の患者は持続的なめまいを訴えるが.その患者がCSDに合致したより曖昧で持続的な症状を持っている場合（メニエール病の患者では珍しくない）.不合理な治療は患者の不安症状を増悪させることがある。同様に.良性頭位めまいや前庭神経炎などのエピソード性のめまい患者は.1回治癒した後も不安反応やCSD症状を誘発する可能性もある。 CSD患者の少数派は原発性不安障害も患っており.不安障害とその関連疾患がめまい症状を引き起こす.および/または維持することが研究で確認されています。 一方.不安障害の多くは.神経・オトガイ疾患が引き金となり.あるいは神経・オトガイ疾患と共存しています。 CSDは.これまでの神経性疾患や精神疾患との相互関係から.神経性CSD.心因性CSD.相互作用性CSDに分類される。
診断基準
CSDは.持続的な非特異的めまいを基本的な特徴とする特定の臨床症候群であり.既存の医学的条件では説明できないし.除外診断でもない。CSDの診断基準は以下の通りである。
1) 持続性非回転性めまい：持続性（3ヶ月以上）の非回転性めまいで.次の症状の1つ以上を含む。めまい.頭や足が軽く感じる.他人にはわからないふらつきを頻繁に感じる.周囲の見えるものの動きを感じない頭の「内」回転感.床が下から上に動く感じ.環境に対して自分が動いていると感じるなどである。 動き; 環境からの分離感; これらの症状の重症度は変動することがあります。
(ii) 持続的な運動刺激感受性：自己の運動に対する高感度（方向特異性なし）または環境中の物体の運動に対する高感度が持続する（3ヶ月以上）。
(iii) 視覚的めまい：複雑な視覚刺激のある環境（例：食料品店やショッピングセンター）または繊細な視覚作業（例：コンピューターの操作）を行う際に症状が増悪すること。
(過去の病歴：真性めまい又は運動失調の可能性のあるエピソードを含み.改善後に上記①～③の症状 に変化したもの。
画像診断：解剖学的に有意な神経・眼病変を除く頭蓋画像所見。
(vi) バランス機能検査：バランス機能検査の結果が基準範囲内である.または診断所見がないこと。 この基準には.過去の神経・眼科疾患から臨床的に回復した患者.前庭機能の完全な補償を示唆する平衡機能検査.および現在の症状を説明しない他の検査異常が含まれます。
鑑別診断
1.前庭型片頭痛
前庭片頭痛は高齢者に発症し.数秒.数分.数時間.数日間続く回転性または非回転性のめまいとして現れます。患者の10～30％は.5～60分続く視覚性前兆（強直.実暗点または偽暗点.視野欠損）または体性感覚前兆（感覚鈍麻.感覚異常など）などの典型的な前庭前兆を認めます。 片頭痛の診断基準は確立されていますが.その症状の多くは変化しやすく.例えば.めまいや立ちくらみは片頭痛の前.最中.後に起こることがあります。 頭痛のたびにめまいや立ちくらみを経験する患者は25％未満で.前庭性片頭痛の30％近くは片頭痛を伴いません。 めまいが主症状として現れることもありますが.その場合.患者はしばしば頭が少し締め付けられるような感覚を訴えるだけで.典型的な片頭痛の訴えはありません。 すべての患者がめまいと頭痛の両方を呈するわけではありませんが.片頭痛に典型的に見られる症状（羞明.羞恥.吐き気.嘔吐.運動による増悪.安静による軽減など）は.診断に重要な意味をもちます。
前庭型片頭痛は.片頭痛と同じように月経周期.睡眠制限.ストレス.食事（チーズ.ワイン.グルタミン酸）.場合によっては気候変動などが引き金となり発症します。 前庭型片頭痛の治療法は片頭痛と同様であり.急性の前庭型片頭痛発作に対してはゾルミトリプタンを第一選択とします。 過度の悪心・嘔吐のある患者には.非経口的手段（鼻腔スプレー.座薬.皮下注射等）又は静脈内投与［アセチルサリチル酸（1000mg）とメトクロプラミド（10mg）.テオフィリン錠（62.5mg）など］で治療できる場合がある。 予防薬は前兆のある片頭痛とない片頭痛で異なり.プロプラノロール80-240mg/日.メトプロロール50-200mg/日.ビソプロロール5-10mg/日.フルナリジン10mg/日.またトピラマート25-100mg/日.バルプロ酸500-600mg/日があります。
2.良性発作性頭位めまい症(BPPV)
BPPVは.末梢性めまいの最も一般的な疾患で.内耳の卵形嚢（通称「耳石」）が様々な原因で外れ.三半規管のリンパ液中に放出されたり.頸部隆起のキャップに付着することにより.眼振.自律神経症状.平衡感覚を伴い.頭位の変化に伴うめまいのエピソードが発生するものである 眼振.自律神経症状.平衡感覚障害などを伴います。 典型的な症状は.1分以内の頭の位置の変化（横になる.座る.寝返りを打つ.頭を上げる.下げる.回すなど）に伴う短いめまいで.通常.吐き気.嘔吐.パニック.発汗などの自律神経症状を伴うことが多いようです。 発作の間に症状が出ない場合もあれば.めまいや軽い平衡感覚を覚える患者さんも少なからずいます。 他の耳の病気がない限り.BPPVの患者は.発作中や発作と発作の間に耳鳴りや痞え.難聴を感じることはなく.前庭機能検査は通常正常です。 BPPVの治療は.影響を受ける半規管によって.上半規管BPPV.水平半規管BPPV.後半規管BPPV.混合BPPVに分けられ.これらの治療には耳石再置換術が選択されます。
3.メニエール病
メニエール病は.難聴を引き起こす急性発作性めまいの最も一般的な疾患で.膜性迷走神経滲出液という病理学的変化が認められています。 臨床診断は.一連の症状.徴候.診断テストに依存する。 典型的な臨床症状は.片側の耳の充満感.耳鳴り.同側の耳の変動性難聴.吐き気や嘔吐を伴う激しいめまいが20分から12時間続くことである。 重症の場合.めまいが軽減される一方で難聴になることもあります。 メニエール病には薬物療法が望ましく.塩分制限や利尿剤でメニエール病の進行を遅らせることができます。 持続的なメニエール病には内リンパ球手術が望ましく.その後ゲンタマイシンを鼓膜内に注射します。
4.両側性の前庭機能喪失
アミノグリコシド系薬剤による耳毒性では.両側性の前庭機能低下が圧倒的に多くみられます。 アミノグリコシド関連前庭障害の主な臨床症状は.1回あたり数分から数時間続くエピソード性めまいで.しばしば腎不全を伴い.難聴はなく.数日後に消失し.重度の振動幻覚と平衡障害を伴い.ミニ卒中と誤診されやすいとされています。
治療法
1.心理的な治療
心理療法はCSDの治療における最初の.そして最も重要なステップであり.適切な患者教育はその後の介入を成功させるために不可欠である。 心理療法のひとつに自律訓練法があります。 ドイツの精神科医が.精神的ストレスが多いことで起こる精神障害を.自律神経に作用することで解消する「自律訓練法」を考案しました。 自律訓練法は.難治性CSD患者（他の介入法が有効でない場合）の自覚症状を改善します。
2.薬物療法
選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬は.三環系抗うつ薬.モノアミン酸化酵素阻害薬.ベンゾジアゼピン系に代わり.ほとんどの不安-うつ病の第一選択薬として使用されています。 現在.5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害剤として.塩酸フルオキセチン.塩酸セルトラリン.塩酸パロキセチン.マレイン酸フルボキサミン.臭化水素酸シタロプラムの5剤が使用されています。 5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害剤は.従来の薬剤と比較して.忍容性が高く.処方が容易で.過量投与に対する安全性が高く.血清薬物濃度の検査が不要で.副作用が少なく.離脱反応が弱く.非中毒性であるという特徴があります。 3ヶ月から31ヶ月の患者さんは.36ヶ月から336ヶ月の患者さんに比べて.より効果的であった。 非活性型神経・オトガイ疾患（BPPV.前庭神経炎等）の患者には5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害剤単独で有効.メニエール病.自己免疫疾患.片頭痛の患者にはそれぞれの疾患の維持療法で対応.中枢神経疾患.心原性不整脈の患者は効果が低く.必要ならベンゾジアゼピン類を併用することがあります。 中枢神経系障害や心不全のある患者には効果が出にくいため.必要に応じてベンゾジアゼピン系薬剤を投与する。
3.認知行動療法（Cognitive-Behavioural Therapy
認知行動療法は不安障害の有効な治療法であり.めまいに関する心理教育.めまいへの過度の注意の悪影響に関する教育.回避行動や安全行動を減らすための暴露訓練.めまいへの対処法の選択（気晴らしやめまい症状の無視など）.症状の有無にかかわらず「普段の生活に戻っている」と伝えることによる励ましなどが含まれます。 “EJ Mahoneyらは.認知行動療法は不安関連めまいにも有効で.不安.抑うつ症状.めまい障害の有意な緩和をもたらし.数日から数週間で効果を発揮するが.短期間（1～6ヶ月）のみであり.介入が長ければ長いほど効果は大きいことを示し.認知行動療法は対話型CSD患者にとって有意であることを明らかにした このような患者さんは.薬物療法だけでは十分な効果が得られないためです。
4.前庭・平衡リハビリテーション
前庭・平衡リハビリテーションは.軽度の不安-うつ病性障害.慢性前庭障害.不安定さの訴え.転倒への恐怖を持つが.パニック発作や広場恐怖を呈さない患者に適応されます。 前庭と平衡のリハビリテーションは.病院での治療とその後の自宅での治療からなり.患者は病院で15日間のリハビリテーションセッションに参加した。 各セッションは2時間で.前庭眼反射の改善訓練や代替慣性のエクササイズを2〜3分間隔で行い.最後に10分間の休止の後.リハビリソフトウェアを使用して舗道上で静的・動的安定を正しく回復するための安定化プラットフォームエクササイズが行われた。 トレーニングの実施と期間は.各患者の臨床症状や機能障害に応じてセラピストが個別に設定し.患者は自宅でリハビリを行う方法を教わった。退院後.患者は1日2回.20～30分間行う自宅でのエクササイズを1ヶ月間遵守するよう求められた。研究の結果.トレーニングを遵守して2～3週間後に.患者のバランス機能が改善し.めまいや不安定感が解消したことが確認された。 は緩和されたが.不安障害の程度は軽減されず.認知行動療法によってのみ改善が可能であった。
慢性的なめまい.運動刺激に対する過敏性.開放的な空間での不快感.さまざまな程度の不安.恐怖を感じる姿勢を訴える患者が初めて文献に報告されて以来.研究者はこの障害を知り.認識し.研究し続けてきた。 ひいては.バラニ学会の前庭障害分類委員会によってCSDの定義が国際的に認知されることになります。 CSDは神経科外来において診断と治療が大きな課題となっていますが.ほとんどの患者さんのめまい症状は.その背景にある精神疾患を標的とした介入治療によって緩和することが可能です。