PPHは中国で10年前から実践され.現在では世界で最も実践されているPPH治療法です。 PPHの利点と欠点は.この10年間の実践で十分に解明されました。
PPHの発展の概要
1997年.Pescatoriが直腸粘膜脱に対する経肛門的吻合を初めて報告し.1998年にはイタリアのLongo Aが痔核脱に対して世界で初めてPPHを行った。 1999年にはシンガポールのSeo Choen教授によってアジアで初めて行われ.2000年6月にはPPHが中国に紹介された。 2000年6月に中国に導入され.世界中で30万例のPPHが痔の患者さんに行われ.成功を収めています。
現在.中国の30以上の省・市でPPHが実施され.15,000人近くの患者さんがこの術式に成功しています。 PPHの命名についてですが.雑誌に登場する吻合痔核固定術.Longo法.吻合肛門形成術.肛門膜固定術.吻合直腸粘膜切除術.横断粘膜脱出切除術.脱出固定術などは.すべてPPHと同じ方法です。
PPH手術は.歯状線より上の周縁直腸粘膜を2cm～4cmの帯状に切除し.遠位粘膜と近位粘膜を同時に吻合することにより.一方では病的に弛緩した肛門クッションを持ち上げ.肛門管粘膜と括約筋の正常解剖を回復し.手術後の肛門管の正常微細排便機能を確保します。 一方.手術により吻合部下の血流が減少し.術後の痔核は徐々に萎縮していきます。 したがって.この手術は「流れを断つ」.「中断する」.「固定する」.「蓄積を減らす」と要約できる。
PPHの適応は.
①内痔核からの出血を主とする患者.
②脱肛を主とし外痔核が完全に戻った患者.
③直腸粘膜の脱肛または直腸粘膜の脱肛を併発している患者.
④他の大腸疾患を除く。
相対的適応：
①輪状混合痔核の患者さんで.患者さんの希望により1核の外剥離・内結紮で完全収縮が可能な方.
②輪状痔核に新鮮裂肛・皮下瘻・肛門粘液腫・血栓痔・前直腸突出が合併する方.です。
従来の手術に比べPPHの利点は.切除と吻合が同時に完了し.手術が簡単であること.植物神経が支配する歯列で手術を行うため.術中・術後の痛みが少ないこと.肛門クッション組織が保存され肛門機能に影響が少ないこと.切開部が1段階で治癒し.入院・回復期間が短縮されることなどが挙げられます。
①PPH手術は低侵襲な肛門手術という現代のトレンドに合致している。
②手術の目的に本質的な違いがあり.PPH手術の目的は病的に変化した肛門クッション組織のリセットであり.従来の手術は病的に変化した肛門クッション組織を直接破壊する。
③手術の原理やメカニズムに共通点があり.どちらも症状改善を目指して行うものである。
PPHの合併症
2000年以降.発表された文献によると.PPHは比較的安全な手術であることが分かっています。 しかし.その各ステップには重大な合併症を引き起こす可能性があります。
①術後吻合部出血は.主に吻合部チタンステープルのデザイン.患者の過度の肥大肛門パッド.不完全な術中止血.患者の術後排便に関連します。
②尿閉は.術後の痛み.膨満感.その他の不快感に関連します。
③腹巻縫合が直腸筋層を超えることによる直腸膣漏と直腸孔は.吻合部狭窄は筋層と腹巻縫合のために.主に吻合部縫合が肛門の筋肉の上にあることによります。
4．
⑦肛門粘液腫の形成.おそらく吻合部組織の過形成の長期炎症刺激によるもの。
⑧チタン釘の早期剥離と肛門上パッドの未接着組織は.吻合部下の外痔核を部分的に外反させ手術効果に影響を与える腫瘤脱を形成する。これは手術後の肛門管内の圧力がまだ高く.患者の乾燥便や下痢と関係しているかもしれません。
⑨骨盤敗血症と後腹膜感染.中国ではあるが は報告されていないが.術後に広範な抗生物質をルーチンで使用することで予防効果がある。
⑩外痔核には効果がなく.術後の刺激で肛門乳頭腫脹を起こすことが多い。
今後の展望
PPHは.患者の痛みが少なく.回復が早く.肛門機能に支障がないなど.円周痔核の治療における利点があり.円周痔核の治療分野に大きな変化をもたらすものである。 しかし.クラッチは高価で.繰り返し使用できず.熟練した手術技術と学習過程が必要です。2004年.当科は広西チワン族自治区内の痔核と直腸脱の治療にクラッチを先駆的に使用し.患者の経済的負担を大幅に軽減しました。現在.主に内痔核を脱出した患者1000例以上を治癒し.痛みが少なく.術後の出血も少なく.PPH後の肛門機能へのダメージも避けられることに成功しています。
同時に当科では.直腸突出.直腸粘膜脱.肛門粘液腫.裂肛.皮下瘻などを合併した円周性混合痔核に対してPPHを用いた治療経験を多く蓄積しており.臨床効果は十分ですが.当然ながら合併症も多く.総括として捉えています。 現在.TSTの登場により.PPHの合併症の一部は緩和されている。