乳管拡張症候群の概念について
乳管拡張症候群：乳管拡張の原因はさまざまであるが.長期間発見されず治療されないまま.乳管が分泌物で停滞し.炎症性変化を起こし.やがて形質細胞性乳房炎に至る.このような病的過程のすべての段階での症候群が乳管拡張症候群である。
病理学的根拠：乳管拡張の病理学的根拠は多面的である。
有病率：30-40歳の非授乳期月経女性で.閉経後の高齢女性にも高い有病率があります。
病因：乳房の変性.内分泌疾患.乳房の外傷.授乳障害などによる局所的な乳管拡張が関係すると考えられ.乳頭の変形や乳頭の陥没も明らかな原因である。 乳頭・乳輪の周囲にできやすい.乳房内のさまざまな病変が乳管を圧迫する.乳管の拡張が嫌気性菌感染を伴うことがある.膿の培養が一般細菌に陰性である.などの特徴があります。
形質細胞性乳房炎：乳管拡張症は.形質細胞性乳房炎とも呼ばれ.乳輪部の集合管の著しい拡張と炎症細胞.特に形質細胞の浸潤を特徴とする慢性炎症性疾患である。 本疾患の臨床症状は特異性に乏しいため.他の乳腺疾患.特に乳癌との鑑別が困難であり.誤診を招く可能性があります。
乳管拡張は.乳房の良性疾患の4～5％.形質細胞性乳腺炎は乳房疾患の2％を占める.比較的よく見られる疾患です。 本疾患の病態は複雑で.保存的治療は効果がなく.慢性的に再発を繰り返し.病状が長期化し.場合によっては不適切な治療により乳腺瘻を形成することがあります。
乳管拡張を引き起こす病変
乳管拡張を引き起こす乳房の一般的な疾患
乳房の管状拡張
乳房の悪性病変
乳房線維腺腫
乳房内乳頭腫（にゅうぼうないにゅうとうしゅ
乳房結核
急性乳房炎
慢性繊維性乳房炎
拡張した乳管の管内病変
乳管拡張症.乳管の急性・慢性炎症.乳管内乳頭腫.乳管内癌性病変
内視鏡で検出された乳管内の病変。
単純乳管拡張症
乳管の炎症性疾患
乳管内乳頭腫：孤立性乳頭腫.多発性乳頭腫
乳管内癌：乳管内癌（in situ）.早期浸潤性乳管癌.浸潤性乳管癌
拡張乳管における乳管病理学的変化
乳管拡張を起こす様々な乳房病変の他に.単純乳管病変は以下のように分類されます。
早期：病理学的変化は.乳管上皮の不規則な過形成と乳管分泌の機能不全で.脂質を含んだ分泌物が乳管内に大量に蓄積するため.乳管の拡張が起こります。
後期：乳管内に蓄積された脂質が分解され.乳房腫瘤が形成される。 重症例では壊死巣が出現し.管内にリンパ球や形質細胞が多数浸潤し.形質細胞のほか.泡沫細胞.多核巨細胞.上皮細胞などが多数認められ.結核に類似した肉芽腫を形成するが.カゼ状の壊死と結核菌は認められない。 重度の感染症を併発すると.膿瘍や副鼻腔が形成され.腋窩リンパ節が腫大することがあります。
後期：拡張した乳房の乳管壁の線維化と周囲の線維性結合組織の増殖により.乳頭の陥没や腫瘤の皮膚への癒着が生じることがあります。 したがって.ほとんどの著者は.乳管拡張と形質細胞性乳房炎は.異なる発展段階にある1つの疾患の症状であると考えている。
形質細胞性乳腺炎の病理学的特徴。
1.視診：切断面の多くは黄白色で皮膚に付着しており.管は肉眼で明らかに拡張しており.ほとんどが硬い感触の黄色いペーストを含み.すべて包皮がない。
2.顕微鏡検査：多数の形質細胞とある程度の好酸球.リンパ球などの浸潤があり.乳房の小葉の構造が破壊されており.好中球の浸潤も多い。乳管拡張を伴い.乳管内に脂質様物質があり.泡沫細胞に囲まれ.多核巨細胞と上皮細胞も見られるがカゼの壊死はない。
乳管拡張症候群の臨床症状
1.20〜40歳の非授乳婦に多い疾患です。
発症は片側の乳輪に多いのですが.両側発症の例もあります。 乳管拡張症は片側の乳房を侵す。
乳頭陥没の既往があることが多く.陥没した乳頭から悪臭を放つ豆腐のような物質が分泌されることがあります。
4.乳頭からの溢血：最も多い臨床症状で.血漿.血性.茶黄色.乳白色.膿性の乳頭からの溢血がある。 初発症状は.自然あるいは断続的な乳頭からの分泌物で.通常は茶黄色あるいは血性膿性で.病変内のどこかを圧迫して分泌物を乳頭から流出させることが特徴です。
5.乳腺腫瘤：乳腺腫瘤は突然現れ.形は不規則で.硬くてかたく.境界がはっきりせず.皮膚に付着することがあります。
6.乳汁漏出：炎症状態が再発し.しこりが破壊された後も長い間閉じず.乳汁漏出を形成する。
7.乳房に特別な症状がなく.母乳を与えていない.乳房のしこりや乳頭からの血性液の溢流.または乳房に無症状の様々なしこりがある場合。
その他の主な臨床症状としては.乳房痛.腋窩リンパ節の腫脹.局所的な皮膚発赤を伴う乳房の腫脹.慢性炎症過程の再発.少量の膿汁を伴う乳房の慢性瘻孔.乳頭陥没.乳房皮膚の「オレンジピール」変化などが挙げられます。
9.腋窩リンパ節の腫大を認めることがある。
乳房の乳管内病変に対するさまざまな検査
塗抹細胞診：簡便で繰り返し行えるが.乳頭分泌物を伴う乳がんの診断率は31.1％～55％に過ぎない。
選択的乳管造影：乳管造影は微小病変を発見しにくく.陰性でも腫瘍の存在を否定できない.乳頭からの分泌物が少ない場合は画像診断がうまくいきにくいなどの問題がある。 確定診断のためには.多くの場合.さらなる診察が必要です。
マンモグラフィ：乳房の全体像を把握し.しこりや乳管拡張の有無を明らかにすることができますが.乳管内の乳頭腫や癌の局在が悪く.ほとんどすべての乳頭腫や癌を映し出すことはできません。
超音波検査：乳管の拡張.嚢胞.しこりなどの有無を確認することができ.乳管内の微小な病変を発見できることもあります。
乳管内視鏡検査：乳管内視鏡検査では.乳管の単純拡張.乳管の炎症.乳管内乳頭腫.孤立性乳頭腫.多発性乳頭腫.乳管内癌.浸潤性乳管癌.in situ乳管癌を検出することができます。 乳管内癌の多くは.乳管内のびまん性過形成として現れる。 内視鏡検査は.乳管に腫瘤や石灰化を認めない非浸潤性乳管癌の診断に有効です。 いずれも最終的には病理組織学的に確認されます。
細針吸引法：乳房のしこりがある患者さんに細針吸引細胞診または病理検査を行ったところ.乳房の悪性細胞のほか.顕微鏡的には多量の壊死物質と多数の血漿細胞やリンパ球が確認されました。
乳管拡張症の病因について
乳管拡張の病因は不明であり.ほとんどの患者は臨床的に明らかな原因を持たない。 関連すると思われる要素としては
1.乳頭の陥没や乳頭の低形成による先天性奇形に伴うもの。
2.母乳育児障害.乳房外傷.炎症.内分泌疾患や乳房の変性変化不良排水.閉塞.分泌物の停滞によって引き起こされるため.ダクトが拡張し.ダクト中性脂肪の内腔は.ダクト壁.線維組織増殖を刺激し.その後激しい無菌反応による間質へのダクト壁を破壊するようにします。
3.若年者では胸部拘束を伴うことがある。
4.この病気は喫煙と関連している.喫煙は脂質のような過酸化物.フェリチンおよび他の有毒物質の蓄積を乳管にもたらすことができ.制限された組織の損傷を引き起こし.乳管の繁殖.感染の嫌気性細菌に有益です。
5.非細菌性の炎症反応であり.経過は長く.様々である。
乳管内視鏡検査
乳管内視鏡検査は.乳管内の微小な病変を早期に発見・把握することができる診断性の高い検査方法です。 しかし.乳管内視鏡検査には.まだ多くの課題が残されています。
1.管内微小病変の生検：管内が小さいため.管内からの生検は非常に困難であり.生検は確定診断に非常に重要であり.臨床的に取り組むべき課題であった。
2.CEAは内視鏡下乳管灌流で報告されており.乳腺疾患の診断に一定の意義があると考えられているが.灌流による剥離細胞の免疫組織化学的検査はほとんど報告されていない。
3.乳管内視鏡検査で発見された微小病変の術前局在を検討する必要があり.そうでなければ病変を見逃す可能性がある。
4.良性の乳管内病変をどう治療するか。 以上の問題点が解決されれば.乳管内病変の診断・治療がさらに向上するものと思われます。
操作が簡単.非侵襲的.乳管内病変を直接観察できる.繰り返し検査できるなどの利点があります。特に小さな乳管内病変に対する診断率が高く.一部の患者では不必要な切除生検を回避でき.手術を必要とする患者には病変の位置が明確になります。
乳管拡張症に対する治療の原則
乳腺腫瘍と明確に診断された場合の手術のほか.乳管が著しく拡張し.乳房にさまざまな変化が生じている場合には.手術が有効な治療法となり.状況に応じてさまざまな術式が選択されます。
乳管切除：乳管にメラノーマを注射することで.乳頭分泌の全例で病的な乳管組織の切除を誘導することができる。 局所乳管切除術は.乳房の外観を維持したまま乳房病変を切除する方法です。 これは.乳房の外観を美しくしたいという要望に沿ったものです。 そのため.病気の診断率が向上しているのです。 病変部位を正確に把握し.手術の範囲を最小限に抑えることが重要です。
局所しこり切除：乳房の小さなしこりの場合.局所しこり切除.炎症性疾患の再発.四肢の切除など。
分割・四分割乳房切除術：単純な腫瘤や.乳輪部以外の大きな腫瘤で乳管拡張が明らかな場合は.分割乳房切除術を行う。
単純乳房切除術：大きな腫瘤や高齢の患者.瘻孔や洞道.大きな腫瘤.びまん性病変.高齢女性の乳房の1象限以上の場合.単純乳房切除術を行うことがあります。
切除・排膿：膿瘍形成を伴う急性感染症では，積極的な消炎処置を行った上で切除・排膿を行い，治癒後3カ月経過してから腫瘤の局所切除を行うべきである。 膿瘍形成の場合は.切開して膿瘍を排出し.抗炎症療法を行い.炎症が治まった後に外科的治療を行います。
瘻孔切開術：瘻孔や洞路が形成される。瘻孔切開術は抗菌性縫合糸を用いて一段階で行う。慢性膿瘍や瘻孔の場合.腫瘤や瘻孔を完全に切除し.病変周囲の正常乳腺組織の一部を切除することもある。
術中迅速病理検査：術後の病理切片では.すべて乳管拡張が確認されています。 術前乳癌誤診例.術中悪性病変疑い例で術中迅速病理検査を実施した。 術前の病理学的確認がない場合は.術中に凍結切開を行い.診断を確定する。 乳癌の臨床的外観にかかわらず.組織学的確認が得られるまで拡大切除を行うことは.不必要な外傷を追加することになるので.行わない方がよい。
乳管拡張症に対する外科的アプローチ
手術方法は.病変の範囲や病変の種類によって異なります。
腫瘤のない乳頭溢血の場合は.術中に病変管を確認した後.USブルー染色で示された範囲に合わせて乳輪を切開し.病変管を切除する。
腫瘤が乳頭の近くにある場合は.術前にその部分の乳管検査を行い.乳管の拡張の有無を調べ.腫瘤の全切除とその部分の乳管切除を行う必要があります。
腫瘤が周辺部にある場合は.分割切除が可能であり.手術の範囲を狭めないように注意する必要があります。
4.大きな腫瘤.乳房組織の大部分への浸潤.乳房の複数部位に瘻孔を繰り返す場合.乳房全摘術が可能である。
5.瘻孔が形成され，急性炎症がコントロールされた場合は，正常な乳房組織を除去するように注意しながら，瘻孔を切除する必要があります。
乳房を縫合できる場合は縫合しますが.傷が大きい場合は縫合しないこともあり.手術中はドレナージストリップやチューブを留置しておきます。
乳房瘻の形成を防ぐために安易に切開・排膿するのではなく.感染を抑制・限定した上で膿瘍を含む腫瘤の切除を受ける必要があります。 乳房の慢性膿瘍の患者さんは.腫瘤を完全に切除し.止血を十分に行い.メトトレキサートで傷口を洗い流し.ドレナージを残して.傷口を一段階で治癒させます。
乳頭陥入の全例で.手術中に乳頭の変形矯正は行わなかった。
乳管ジストロフィーと乳癌の鑑別診断
乳管拡張症の一般的な症状としては
1.単純性乳管拡張症の発症年齢は平均33.5歳と若いです。
2.発赤.腫脹.熱感.疼痛などの炎症症状の既往.腫脹縮小の既往.圧痛を伴う局所的な腫脹の既往など。
腫れは主に乳輪の周囲に見られ.腋窩リンパ節は肥大して圧迫すると痛みを感じ.進行とともに縮小・消失することもあります。
4.乳管拡張は.慢性的な発作の再発と保存療法が不十分なため.乳房瘻を合併することが多い。
乳管拡張と乳癌の鑑別。
1.血流のオーバーフローがある単乳頭または単乳房のオリフィスを積極的に検査する必要がある。
2.乳がんの発症年齢は40～60歳で.乳房にしこりが見られる場合は.さまざまな検査を行う必要があります。
3.マンモグラフィーで明らかな腫瘤がある場合は.外科的切除を行い.病理検査を行います。
4.乳癌との鑑別が困難な場合もあるので.穿刺病理検査を行うか.手術をして術中凍結病理検査をルーチンで行うのがよいでしょう。