骨盤の痛みの原因として最も多いのが.骨盤内炎症性疾患です。 骨盤内炎症性疾患とは.女性の内性器とその周囲の結合組織.骨盤腹膜に生じる炎症の総称で.子宮筋炎.子宮内膜炎.卵管炎.骨盤結合組織炎.骨盤腹膜炎などがあり.一箇所に限局する場合と数箇所.さらには骨盤内臓器全体にも分布する場合があります。 急性骨盤内炎症性疾患は.急性に発症し.高熱を伴う急性下腹部痛と直腸炎を主症状とし.重症例では敗血症により生命を脅かすことがある。 慢性骨盤内炎症性疾患は.急性骨盤内炎症性疾患の治療が不完全だったために長期化することが多く.下腹部や腰部の痛みや腫れが繰り返し起こり.患者さんの心身の健康にも影響を及ぼします。 そのため.骨盤内炎症性疼痛をいかにタイムリーに正しく診断し.効果的な治療を施すかは.産婦人科医がしばしば遭遇する問題であり.早急に解決しなければならない課題となっています。骨盤内炎症性疼痛のメカニズムは.局所組織のうっ血.浮腫.炎症性滲出液や癒着の蓄積.骨盤内組織の緊張の高まりに.細菌毒素や炎症反応が加わり.エタコリン.ブラジキニン.5aトランスサイレチン.プロスタグランジン.ヒスタミンなど様々な化学発痛物質が生成.放出されて.骨盤内器官の神経終末に作用してび漫性と不正確性の内臓痛を引き起こすものである。 炎症が骨盤腔や腹壁の腹膜にまで広がると.下腹部にピンポイントで鋭い痛みが走るなど.まさに局所的な体性疼痛を引き起こします。 2.1 急性骨盤内炎症性疼痛の臨床的特徴 急性骨盤内炎症性疾患は.産後.中絶後.子宮・膣手術.不潔な性行の頻発など.生殖器感染によるものが多く.病原細菌は血液.リンパ系.生殖器粘膜に沿って骨盤内器官に侵入し上流に拡散し.発症はより急峻である。 急性骨盤痛は.炎症の程度.病変の範囲や程度.病原性毒素の強さによって変化することがあります。 一般に.痛みの程度は病変の範囲や病気の重さに比例します。 急性子宮内膜炎・子宮筋腫炎は.下腹部中央の痛み.腰の落ち込み感や腫れ.発熱.水様性・膿性白濁性月経の増加.婦人科検査での圧迫痛を伴う子宮肥大などが特徴的である。 卵管や卵巣に炎症が広がると.急性卵管・卵巣結合組織炎となり.片側または両側の下腹部の痛み.病変部の激しい痛み.しばしば押さえるのを嫌がる.発熱が顕著になり.39〜40℃.膀胱・直腸刺激症状.婦人科検査時の膣前庭の圧痛.子宮口挙上疼痛.動揺性疼痛.子宮腫脹.運動制限.両側付属器の厚化または 両側の付属器に肥厚または触知可能な腫瘤を認め.著しい圧迫痛がある。 炎症性滲出液が癒着部の間隙に比較的限局して集まり.卵管膿瘍などの膿瘍を形成したり.子宮直腸窩に集まって骨盤膿瘍を形成する場合も.下腹部の片側または両側に激しい痛み.腹部膨満.局所の圧迫痛.婦人科検査では後方卵巣に変動性腫瘤を認め.著しい圧痛を伴うことがあります。 急性結合組織炎がさらに進行し.膿瘍破裂により骨盤腹膜炎になると.下腹部全体が激しく痛み.腹膜の炎症が明らかで.下腹部圧迫感と反動痛で押さえるのを拒否し.急性炎症性毒性の症状はより深刻で.生命を脅かす敗血症にさえ発展してしまいます。 2.2 慢性骨盤炎症性疼痛の臨床的特徴 慢性骨盤炎症性疾患は.急性炎症と再発を繰り返すことが多いが.明らかな急性経過を経ずに緩やかに発症することもある。 慢性骨盤内炎症性疾患は.内生殖器と周辺臓器の癒着を引き起こし.組織の線維化や過形成.緊張の変化とともに.下腹部や腰部の持続的な腫れと漠然とした痛みを生じ.しばしば月経の前後や性交渉後.労作後に増大します。 全身症状はほとんどなく.一部でうつ病.末梢性不快感.不眠症などの神経症状がみられます。 痛みの程度は.必ずしも炎症性病変の程度に比例するわけではありません。 (l）慢性子宮内膜炎および慢性子宮筋炎：ほとんどの患者が子宮内避妊具の使用歴を持ち.軽度の下腹部痛を伴い.しばしば月経不順と白斑増加を主症状とする；婦人科検診：圧痛を伴うわずかに拡大した子宮を認める。 (2) 慢性卵管・卵巣炎：下腹部痛.腰痛.労作により増悪.時に白斑増加.月経不順.しばしば不妊を伴う；婦人科的検査：子宮は大部分が後傾して可動性が制限されている.卵管が肥厚し付属器部に圧痛.卵管卵巣嚢腫や卵管内液が形成されていれば嚢腫が触知されることがあります。 (3) 慢性骨盤結合組織感染症：一般に無症状であるが.重症例や労作後にはより激しい下腹部痙攣.腰痛.性交痛が生じることがある。 婦人科的検査：子宮の後屈.骨格靭帯の肥厚.子宮傍組織の肥大と圧痛。 病変が広範囲で.骨盤が凍結している場合は.子宮の移動が完全に制限されることもある。 2.3 付帯的調査 骨盤内臓器の炎症は.単発で起こることは少なく.複数の病原体の混合感染である。 骨盤内炎症性疼痛の診断は.病歴と臨床的特徴だけでは完結せず.原因物質の種類.炎症の広がる場所と範囲を特定する必要があります。 したがって.診断の特異性を高めるために.定期的な血液検査.定期的な尿検査.子宮頸部分泌物の細菌培養.超音波検査.さらには腹腔鏡検査などの適切な補助的検査を行うことが必要である。 2.3.1 子宮頸部分泌液または後方穿刺液の細菌培養と薬剤感受性試験 子宮頸部分泌液の細菌培養と薬剤感受性試験は.診断に有用なだけでなく.間接的に原因物質の種類を特定し.薬剤感受性試験を通じて.有効な治療薬を選択することが可能である。 しかし，子宮頸部分泌物の細菌培養が陰性で，再発の既往がある患者には，淋菌，クラミジア，脱落性クラミジアをビコディン法で検査する必要がある． 骨盤内炎症性感染症に占めるクラミジア・トラコマティス.マイコプラズマ.淋菌などの感染症の割合は増加傾向にあり.軽い疼痛症状や非定型の臨床症状を伴う不顕性感染や潜伏感染であることが多く.診断・治療が間に合わないことが多いというデータが多数あります。 2.3.2 超音波検査は.安全で信頼性の高い非侵襲的な補助検査法である。 骨盤腔内に炎症がある場合.超音波検査により骨盤内の液体や卵管の肥厚を確認することができる。 卵管や卵巣の炎症性腫瘤の場合.超音波検査で内部のエコーが乱れた嚢胞性-固形性混合腫瘤を認めることがあり.卵巣悪性腫瘍と混同しやすいことがあります。 2.3.3 腹腔鏡検査はこの10年間で改良・発展し.外傷が少なく.診断率が高く.術後の回復が早いという利点があり.婦人科疾患の診断・治療には欠かせない手段になっている。 しかし.腹腔鏡検査では.骨盤内臓器の腫れや滲出性癒着の状態.重症度などを直接目で見て観察できるため.診断を修正しながら.炎症病巣部の膿標本を採取して細菌培養し.病原微生物の検索を行い.その根拠として このことは.有効かつ特異的な抗生物質を臨床的に選択するための強力な基盤となり得る。 原因不明の慢性骨盤痛患者の60％が腹腔鏡検査で診断されており.主な原因は骨盤内癒着.子宮内膜症.慢性骨盤炎症性疾患.骨盤内腫瘍であると報告されている[z]。 ただし.腸閉塞や不完全閉塞の患者さんには.骨盤や腹腔内臓器の損傷を避けるため.腹腔鏡検査は禁忌とされています。 3 骨盤内炎症性疼痛の治療 3.1 急性骨盤内炎症性疼痛の治療 急性骨盤内炎症性疼痛の治療の原則は.診断がつくまで鎮痛剤を避けて遅れないようにし.広域で効果の高い抗生物質などを合理的に使用して完治させ.慢性骨盤内炎症性疾患への転化を防ぐことである。 3.1,1 急性骨盤内炎症性疾患患者の支持療法と対症療法は.子宮腔からの頸部炎症性分泌物の排出と骨盤内滲出液の子宮直腸窩への蓄積を促進し.炎症を閉じ込める半座位でベッド上で安静にすることが勧められます。 水電解質.酸塩基平衡に注意しながら.高タンパク質食または半流動食を与える必要があります。 高熱の場合は物理的な冷却を行う。 グルココルチコイドの乱用は禁止されており.感染を拡大させないために高熱を抑えるための措置として使用することはできません。 3.1.2 積極的な抗感染症対策 幅広いスペクトルの効果の高い抗生物質の適用は.急性骨盤内炎症性疼痛を軽減するための最も重要な方法である。 感染症がコントロールされて初めて痛みが軽減されたり.緩和されたりするのですが.臨床では広域で効果の高い抗生物質を適切に使用することで.ほとんどの急性炎症性疾患を完治させることができるのです。 薬剤感受性試験を行う前の抗生物質の使用は.通常.病歴や臨床的特徴と発症前に使用した抗生物質の種類を組み合わせ.好気性菌と嫌気性菌の両方に対応した抗生物質を選択し.薬剤感受性試験を行った後は.細菌の感受性に基づいて薬剤を選択する。 また.抗生物質の使用は.低毒性.適切な投与量と期間.薬剤の組み合わせなどの原則に従うべきであり.投与経路は点滴が望ましいとされています。 しかし.不規則な診断や不規則な治療により.結果として薬剤耐性株や混合感染症が増加し.一般的に使用される一部の抗生物質が効かない「難治性」の病原体になっています。 注目すべきは.マイコプラズマの薬剤耐性株も増加していることである。Feng Huayingら[3j]の報告によると.マイコプラズマ陽性患者258例のうち.10種類の薬剤に対する感度はわずか59.70％.そのうちマイコプラズマ抗菌薬は89.30％が陽性であり.総合的に病原体の検査.感度の高い抗菌薬の選択.標準化した合理的治療.各種薬剤の乱用の排除.治療経過後の定期的フォローアップが必要であるとされている 治療コース終了時には.適切な病原体やその他の臨床指標を検討し.問題が慢性骨盤内炎症性疾患に移行するのを防ぐため.定期的にフォローアップを行う必要があります。 最近の著者は，急性骨盤内炎症性疾患に対するアジスロマイシン単独またはアジスロマイシンとメトロニダゾールの併用による治療効率が97％以上であり，メトロニダゾール＋ドキシサイクリン＋Cef6xitinによる対照群の効率が94.6％と報告している． 現在.当院では一般的に抗生物質の組み合わせプログラムを使用して.クリンダマイシンとメトロニダゾールの組み合わせ.クリンダマイシンとアミノグリコシドII組み合わせ.うわーノルバデックスとメトロニダゾールの組み合わせの頭の第一世代を持って.その治療効果は.3 4d腹痛後に治療のほとんどは大幅に減少または緩和することができ.体温は徐々に.静脈薬の中止前に.通常の24 48hに戻したときに減少し.経口に変更10 14dは続けています。 クラミジアやマイコプラズマの感染が考えられる場合は.ドキシサイクリン100rngを12hに1回経口追加し.状態が改善してから10～14d継続するか.アジスロマイシン250mgを1日1回7～4do3する。3 腫瘤形成前の急性骨盤内炎症性疼痛では.一般的に手術は必要ないが.以下の場合は手術も検討すべきである：（1）抗生物質治療後。 (1)48～72時間抗生物質治療で軽快・悪化しない腹痛.体温が下がらず.腫瘤が消失せず徐々に拡大する場合.(2)腹痛が急に増強し.悪寒.高熱.腹部膨満.腹部圧迫痛.反跳痛が明らかで.膿瘍破裂を疑う場合. (3) 将来再び急性発作が起こらないよう閉じ込められた膿瘍.速やかに外科解剖や腹腔鏡手術も検討できる場合.です。 手術の原則は.病変の切除.腹腔内の洗浄.ドレナージの留置です。 手術方法は.主に患者の年齢.出産回数.病変の範囲.全身状態によって決定され.①経腹的膿瘍ドレナージ.②後方卵巣切除・ドレナージ.③病変または片側付属器切除.④子宮全摘出.⑤腹腔鏡手術などがある。 急性化膿性骨盤内炎症性疾患に対する腹腔鏡の応用は文献上あまり報告がない[5]. カットの滲出.化膿という点では急性骨盤内炎症性疾患が挙げられるが.滲出した場合は.膿瘍が発生しやすい。 腹腔鏡管理は.急性骨盤内炎症のすべての段階（瘢痕性滲出液.化膿.癒着.膿瘍形成）で炎症を抑えるのに有効である。 早期に切開・排膿し.骨盤内を十分に洗浄し.場合によっては病巣を切除することで.炎症や痛みの軽減を促すだけでなく.治療期間の短縮.骨盤内癒着の軽減.患者さんの妊孕性の向上に大きく貢献することができるのです。 1.4 急性骨盤炎症性疼痛に対する漢方治療は.清熱解毒・排膿.腫瘤がある場合は空洞を破り.結節を分散させることです。 使用する処方は.加味逍遥散肝湯.加味元黄・乳香による腹部膨満感・腹痛など。 2 慢性骨盤内炎症性疼痛の治療 急性骨盤内炎症性疾患の治療において.不規則な投薬や治療期間の不足により.細菌がある程度の薬剤耐性を獲得し.同時に局所慢性炎症により薬剤が吸収されにくいため.抗生物質は有効でなく.全身治療と局所治療を組み合わせて行う必要があります。 3.2.1 慢性骨盤炎症性疼痛患者に対する一般的な治療は.教育の強化.患者の思想的不安の解消.治療への信頼の向上.栄養への配慮.運動の強化.労働と休息の組み合わせへの配慮.体力の強化が必要である。 3.22 理学療法は.温熱刺激により骨盤局所組織の血液循環を促進し.局所組織の代謝を改善し.炎症の吸収・寛解を促進し.痛みを軽減するものである。 しかし.理学療法を行う際には禁忌に注意しなければならない。(1)月経と妊娠.(2)生殖器の悪性腫瘍.(3)出血.(4)心・肝・腎不全の合併.(5)活動性の結核.(6)高熱.(7)アレルギー体質.などである。 3.2.3 長期にわたり治癒していない患者.高齢者（40歳以上）.妊活の必要性がない患者.頻繁に下腹部痛がある患者.特に骨盤内腫瘤があり保存療法が無効で健康や仕事に深刻な影響を及ぼす患者には.手術を検討することがあります。 手術は完治が原則で.例えば子宮全摘出＋病巣切除など。 どうしても子供が欲しいという若い患者さんには.片側または両側の卵管閉塞や水腫がある場合.状況に応じて卵管形成術を行うことができます。 3.2.4 その他の薬理学的治療としては.抗炎症治療と併用してプレドニゾンやデキサメタゾンを使用し.徐々に減量することに注意した上で中止すること。 3.2.5 慢性骨盤炎症性疾患は.細胞内に残留する邪気や桎梏が原因であり.治療は月経を温めて冷えを散らし.気を整えて血行を活発にし.桎梏を解消して痛みを和らげることである。 病巣が骨盤腔内にあるため.漢方薬を用いて保定することもある。薬式：アカツキ.セプトリア.タンポポ.ムラサキイカリ.ユアンフー.濃い煎じ薬.100mL.1日1回。