痔核は.肛門クッションの病的な増大と変位.および歯状線遠位の皮膚下にある直腸下静脈叢の病的な拡張または血栓症である。 痔核はすべての肛門疾患の中で最も一般的であり.年齢に関係なく発症し.年齢が高くなるにつれて発症率は増加する。 痔核.脱肛.肛門不快感を特徴とし.漢方では「痔」の範疇に属する。
Ⅰ.診断
(a)診断根拠
1.症状
(1)便に断続的に血が混じる.排便時に血が滴り落ちる.または血が噴き出す.量が多く.色は鮮やかな赤色で.手紙に血がつくこともある。
(2) 排便後.痔核が肛門の外に脱出し.最初は自然に戻るが.後に手やベッドで安静にしないと元に戻らなくなり.
ひどい場合はしゃがんだり.歩いたり.咳をしたりすると出てくることもある。
(3) 肛門の違和感としては.肛門の腫れ.かゆみ.湿り気.異物感などがあります。
(4) 肛門痛 肛門水腫や血栓症の場合.肛門痛が起こることがあります。
2.身体的徴候
(1)肛門の視診では.肛門縁に皮膚や半円形の膨らみ.または脱出した痔核が確認でき.仰向けやしゃがんだ姿勢の両方が必要です。
(2) 直腸診は痔核の診断にはあまり意味がありませんが.直腸癌や直腸ポリープのような直腸の他の病変の存在を明らかにすることができます。
(3)肛門鏡検査では.歯状線上の粘膜の隆起が認められ.その大きさはさまざまで.表面はうっ血してびらんを生じているか.灰色がかった肥厚が認められる。
3.痔核の分類
痔核はできる場所によって3つのタイプに分けられます。
(1)内痔核は歯状線の上方にあり.表面は直腸粘膜に覆われている。 4つの段階に分けられる。 I期内痔核：主に出血があり.核の脱出はない。 II期内痔核：排便時に核が肛門外に脱出し.排便後は引っ込むことができる。 III期内痔核：核が肛門外に脱出し.手を使わないと引っ込めない。 ステージIVの内痔核：核が長時間肛門の外にあり.引っ込められないか.引っ込めてもすぐに脱出する。
（2）外痔核は歯状線より下にあり.肛門管の皮膚に覆われているもので.3つのタイプに分けられます。 結合組織性外痔核：肛門縁の皮膚が突出している。 静脈瘤性外痔核：肛門縁の皮下静脈叢が拡張し.腹圧が上昇すると停滞する。 血栓性外痔核：肛門縁に皮下血栓が形成される。
(3)混合痔核：歯状線下で内痔核と外痔核が1つになったもの。
(2) 鑑別診断
1.出血を主症状とする痔核は.裂肛.直腸癌.直腸ポリープと区別する必要がある
(1) 裂肛：便に鮮やかな赤色の血液が混じるもので.多くは便の表面に付着し.ハンドペーパーに血液が付着したり.少量の血液が滴下し.肛門の灼熱痛を伴うこともある
典型的な周期痛で.肛門管の前側と後側に縦走潰瘍や裂肛が認められる。
(2) 直腸癌では.便に血や粘液が混じり.色は暗赤色で.排便の回数や性状が変化する。 直腸指診で表面に凹凸のある硬い腫瘤を触知できる。 内視鏡検査では.表面がもろく.触れると容易に出血するカリフラワー様の腫瘤を認める。 病理検査ではほとんどが腺癌である。
（3）直腸ポリープ 便潜血は通常.便の表面に血液や粘液が付着したもので.通常.滴血や射血はない。 直腸診では帯状の軟らかい腫瘤がみられ.可動性が高い。 病理検査ではほとんどが腺腫である。
2.脱肛を主症状とする痔核は.直腸脱や肛門乳頭腫脹との鑑別が必要である
(1)肛門乳頭腫脹は.排便時に肛門外に円錐状または球状に脱出し.表面は灰色を帯び.通常は出血を伴わない。
(2) 直腸脱は環状に脱出し.淡紅色で表面は滑らかで.通常は出血はありません。
(3) よくある合併症
貧血.埋没性内痔核など。
Ⅱ.治療法
(a) 一般的な治療法
(1) 腸を開いて繊維質の食物を増やし.水分を多く摂る。
(2) 無理をせず.十分な睡眠をとる。
(2)西洋医学的治療
1.治療の原則
治療の目的は.治すことよりも症状をなくすか軽くすることであり.手術は手術以外の治療が無効な場合にのみ考慮される。
2.具体的な方法と薬剤
(1)注射療法には硬化萎縮法と壊死枯死法がある。
硬化萎縮法は.内痔核の粘膜下層に硬化剤を注入し.核を硬化・縮小させる方法です。 出血や脱出を主症状とする内痔核や混合痔核に有効です。 簡便で安全なため.臨床で広く用いられている。 よく使用される薬剤は.抗痔核注射液.5％タラ肝油酸ナトリウム.5％ワセリングリセリン.4％ミョウバン水溶液などである。
壊死性枯死法は操作性が高く.注意しないと感染や出血などの合併症を引き起こす可能性があるため.臨床ではあまり使用されていません。
（2）理学療法では.赤外線.マイクロ波.高周波.直流電流などの治療器具を用いて.痔核組織を変性.凝固.蒸散させます。 内痔核の治療に適しています。
(3) 外科的治療
1.手術の適応
症状が再発し.手術以外の治療を行っても効果がなく.通常の仕事や生活に支障をきたす場合。
2.手術方法
一般的に用いられる方法は以下の通りです。
1)結紮法：単純結紮法とゴム輪結紮法の2種類があり.内痔核に適用されます。
2）切除法：外痔核に適用されます。
3）外痔核剥離（切開）・内痔核結紮法：混合痔核に適用。
4）クラッチ式痔核上粘膜円周痔核切除術：II～IV度の内痔核と混合痔核に適用され.特に円周痔核の治療に適している。
3.術前管理
(1)術前に血液.尿.便の検査.血小板.血液型.凝固トリオ.空腹時血糖.グルタチオントランスアミナーゼ.グルタミン酸酢酸トランスアミナーゼ.尿素窒素.二酸化炭素結合能.心電図.胸部レントゲンまたは写真を撮ります。
(2) プロカイン皮膚テスト。
(3) 腸の準備 手術前日の夕方に軽い下剤（ストッパ2錠）を内服し.手術2時間前に温めた等張食塩水500～1,000mLを浣腸する。
(4) 肛門周囲の皮膚を剃り.肛門を清潔にする。
(5) 必要であれば.手術の30分前にフェノバルビタールナトリウム0,1gを筋肉内に注射する。
4.体位
腹臥位.側臥位.三陰交位が選択できる。
5.麻酔
局所浸潤麻酔.仙骨管麻酔.低位腰椎麻酔.硬膜外麻酔が選択できます。
6.手術
内痔核：内痔核結紮術.吻合式痔核上粘膜痔核切除術（PPH）が選択できます。
外痔核：主に切除術が行われます。
混合痔核：外結紮術.クラッチ式痔核上粘膜円板切除術（PPH）.半結紮縫合による痔核切除術が選択されます。
7.術後管理
(1)術後は毎日.または排便後に漢方外用洗浄液または1/5,000の過マンガン酸カリウム溶液で座浴する。
(2) 周波数スペクトロメーターによる肛門への局所照射を1日2回行う。
(3) 外傷面のドレッシング材交換は1日1～2回。
8.術後合併症の管理
(1)肛門痛にはトラマドール徐放錠100mgの経口投与.トラマドール注射100mgの筋肉内投与.重症例にはダルコラックス5ID a 100mgの筋肉内投与がある。
②尿閉
①術後8時間以上尿が出ない場合は.肛門管の直腸に詰めたドレッシング材を剥がして尿道の圧迫を和らげるが.外傷による出血に注意する。
②誘発刺激法：流水音で刺激を与え.条件反射を起こすことで排尿を促す。
③温熱法：湯たんぽやホットタオルを下腹部や会陰部に当て.括約筋の痙攣を和らげる。
(4)カテーテル留置法：上記の方法を試みても膀胱が一杯になった場合や.術後12時間以上排尿がなく尿閉症状が明らかな場合は.カテーテル留置を行う。
(3)二次出血とは.一度にlOOmL以上の術後出血を指し.多くは術後5～10日後に起こる。
（1）全身管理：出血量（体外に排出され腸管腔内に貯留した血液量を含む）を推定し.効果的な静脈アクセスを確立し.血液量を補充し.必要であれば輸血を行い.バイタルサイン.精神状態.尿量の観察に注意する。
(3) 止血剤と抗生物質を使用する。
（4）排便障害
①薬物療法：便を軟らかくする薬や軽い下剤を使用する。
②浣腸法：生理食塩水500mLまたはカイザーローションを2～3回浣腸する。
②浣腸法：生理食塩水500mLまたはカイザーローションを2～3回浣腸する。
(5) 肛門縁の浮腫 漢方薬の薫蒸と軟膏の外用。
(6)肛門狭窄 軽度の狭窄であれば.人差し指の拡張で治るまで治療できるが.人差し指の拡張が効かない重度の狭窄の場合は手術が必要である。