I. 難治性てんかんの定義
難治性てんかんとは.中国の学者により.少なくとも2種類の第一選択抗てんかん薬による定期的な治療（血中濃度が有効範囲内）が無効で.少なくとも2年間観察した後でも1ヶ月に少なくとも4回の発作が制御できず.患者の日常生活に深刻な影響を与え.CNS疾患の進行や占有病変がないてんかんと定義されています。
国際抗てんかん連盟は.耐容性のある2種類の抗てんかん薬による単剤療法または併用療法を適切なコースと用量で実施した後.発作のない状態（発作のない期間が治療前の最長発作間隔の3倍未満または12カ月未満）を難治性てんかんとみなしています。
2010年に国際抗てんかん連盟が発表したコンセンサスでは.難治性てんかんの定義が統一されているかどうかにかかわらず.単剤療法であれ併用療法であれ.忍容性があり合理的に選択・適用された過去の抗てんかん治療レジメンを2回受けても効果がないてんかん患者様は難治性てんかんと見なされるとしています。
難治性てんかんの病因・病態について
難治性てんかんの原因として.脳血管障害.脳炎.大脳皮質発達障害などが重要であることが臨床研究により示されています。また.West症候群.Lennox-Gastaut症候群.結節性硬化症などの疾患は.明確に診断される限り難治性であるとされています。神経細胞の同期性放電の異常がてんかんの根本的な原因です。
難治性てんかんの診断基準
難治性てんかんの診断基準はまだ統一されていませんが.中国の多くの学者は.Wu XunとShen Dinglieが提唱した診断基準を採用しています：発作が頻繁に起こり.少なくとも月に4回以上.適切な第一選択抗てんかん薬で定期的に治療し.薬の血中濃度が有効範囲に達して.重い薬物有害反応がなく.少なくとも2年間観察しても発作を制御できず.日常生活に影響がなく.進行性の神経疾患や占拠病変がない場合。進行性の神経疾患や職業性病変がないこと。定義と臨床診断基準には共通性と個別性があり.相互に排他的であったり.混同されたりしてはならない。
難治性てんかんの治療
難治性てんかんと診断されたら.まず合理的で標準的な薬物併用療法を選択すべきであり.小児ではケトジェニックダイエット療法を選択することができる。そのほか.漢方療法.定位放射線治療などがある。
1.てんかん治療の原則を厳守すること。
(1) 患者さんのQOLに配慮する。2006年の成人てんかん診療ガイドラインでは.抗てんかん薬はてんかん発作の完全なコントロールを重視するのではなく.患者様のQOL（生活の質）を向上させることに重きを置くべきであると提唱されました。このガイドラインでは.有効性はあるが副作用も明らかな薬剤は.有効性はないが副作用も明らかでない薬剤より優れているとは言えないと考え.薬物療法の安全性に注意を払うようになりました。
(2）個別化原則：現在.個別化治療は従来の投与量の個別化から病因や発作型の個別化へと変化し.画像や脳波の特徴によって異なる治療計画が選択されるようになっています。妊娠可能な健康な女性における全般てんかんの治療には.レベチラセタムが選択されるなど。
(3) 併用薬物療法 単剤での効果が顕著でない場合.複数の薬剤の併用が選択されることがあります。イタリア医薬品庁の調査では.単剤で治療した患者と併用した患者で副作用に大きな差がないこと.有効性は抗てんかん薬の負荷量と相関がなく.抗てんかん薬の個々の感受性.使用する薬剤の種類.医師の医療技術.性別や感情などの潜在的要因に影響されることが確認されています。
新しい抗てんかん薬や薬物併用療法の適用について。近年.中国では.レベチラセタム.プレガバリン.ブリバラセタムなど.様々な新しい抗てんかん薬が導入されています。Caneviniらの報告によると.単剤治療が無効な場合.カルバマゼピン.オクスカルバゼピン.ラモトリギンが最も頻繁に用いられる抗てんかん薬であり.レベチラセタムと カルバマゼピン.またはレベチラセタムとオクスカルバゼピンの併用は.単剤治療が無効な場合にしばしば選択されるとのことであった。
抗てんかん薬の適用に関する最新の専門家のコンセンサスでは.バルプロ酸は他の薬剤との併用療法に適した薬剤であり.症候性部分てんかんの薬物療法では.ラモトリギン.カルバマゼピン（オクスカルバゼピン）.トピラマートまたはレベチラセタムやバルプロ酸との併用が一般的であることが判明しています。
3.理学療法：薬物療法の効果が顕著でない場合.理学療法を試みることができます。主な物理療法として.迷走神経刺激法.脳深部電気刺激法.脳磁気刺激法.冷却法などが提案されており.一般的には以下のような療法が行われています。
(1)迷走神経刺激。wheelerらは.この療法は有効性が高く.手術よりやや劣ることを確認したが.ハードウェアの故障.深部感染.心不整脈などの副作用はさらに検討する必要があるとしている。
(2)脳深部電気刺激療法。低周波.低出力強度の脳深部電気刺激により.安全かつ効果的に発作を抑制できることが分かっていますが.部位によって刺激の効果が異なることや.刺激パラメータの変更も効果に影響することが分かっています。(3）経頭蓋磁気刺激：低周波の経頭蓋磁気刺激は.皮質の興奮性を低下させ.皮質ニューロンの異常発火を抑制することができ.難治性てんかんの治療に使用することができる。
4. ケトジェニックダイエット療法：1921年にワイルダーによって提唱され.脂肪.タンパク質が多く.炭水化物の少ない食事により.飢餓の過程を模擬してケトン体を生成し.体をケトーシス状態にし.維持することによっててんかんの治療を行うことを指します。ケトジェニック療法の中間体であるアセト酢酸やアセトンには.発作の抑制や神経保護作用があることが確認されています。この治療法は海外では古くから行われていますが.中国では近年になってようやく引き合いに出されるようになりましたが.患者のコンプライアンスや食生活の変化などが悪いためか.まだ広く行われているわけではありません。
5.外科的治療：薬物.理学療法.その他の治療法でも発作を制御できず.患者のQOLを著しく損なう場合.外科的介入が難治性てんかんの治療の主要な手段になっています。外科的治療では.病変の部位や範囲を正確に解析するために.日常的に頭皮脳波.長距離ビデオ脳波モニタリング.頭部MRIなどの検査技術を用い.必要に応じて侵襲的に頭蓋内電極モニタリングが行われることが多い。
一般的な外科手術としては.前側頭葉切除術.選択的扁桃体・海馬切除術.脳梁切断術.大脳半球切除術などがあります。
6. 6.漢方薬 難治性てんかんに対して西洋医学が無効な場合.漢方薬が試みられますが.その効果はエビデンスに基づく医学的根拠に乏しいとされています。
放射線治療 近年.定位放射線技術の研究により.てんかん放射線療法の発展が促進されていますが.線量の選択.てんかん病巣の正確な位置.標的領域の体積.最近の効果や長期効果の評価方法については.まだ大量試験による確認が必要な状況です。
8.補助療法：例えば.メラトニン療法は.睡眠障害を改善することにより.てんかん患者の症状を著しく軽減することができます。認知行動療法は.発作の頻度を減らすことはできませんが.患者の社会生活能力を向上させ.精神障害を改善することができます。
以上より.難治性てんかんの治療は大きく進歩していますが.その標準的かつ効果的な治療のためには.より多くのエビデンスに基づく医学的根拠が必要とされています。