白内障の中には.単に加齢による変性や代謝性疾患.先天性異常.外傷によるものだけではなく.目の他の病気が原因で起こるものもあるのです。 この白内障は.眼内疾患によって水晶体が混濁するもので.私たちはこれを「併発白内障」と呼んでいます。
1.症状
目のかすみ（視力低下）
これは白内障の最もわかりやすく重要な症状です。 特に.水晶体の中心部の混濁は.小さくても視軸の光を遮るため.軽度であっても視力に重大な影響を及ぼします。
目のかすみ（視力低下）はどのようにして起こるのですか？
目のかすみは.角膜.水晶体.網膜.視神経などの視覚経路に存在するあらゆる病変によって引き起こされる可能性があります。 さらに.これらの病変は.例えば白内障を併発している患者さんでは.白内障が他の眼疾患と併発することもあります。 したがって.白内障を併発している患者さんの視力低下のほとんどは.2つ以上の要因によって引き起こされています。
よくある患者さんの誤解を解釈しました。
(1）目のかすみ（視力低下）は.必ずしも白内障が原因なのでしょうか？
いいえ.そんなことはありません。 角膜.水晶体.網膜.視神経など.視覚経路に位置するあらゆる病変が.目のかすみを引き起こす可能性があります。 さらに.これらの病変は.例えば白内障を併発している患者さんでは.白内障が他の眼疾患と併存していることがあります。 したがって.白内障を合併している患者さんの視力低下は.さまざまな要因で起こる可能性があり.一概に白内障が原因とは言い切れないのです。
(2）目のかすみ（視力低下）は.必ずしも白内障の程度と相関があるのでしょうか？
いいえ。 白内障を併発した患者さんの視力低下は.さまざまな要因が重なって起こるため.白内障の混濁の程度と視力低下が比例しない場合も多くあります。 例えば.重度の網膜疾患に白内障を併発した患者さんは.水晶体の混濁が少なくても視力が著しく低下することが分かっています。
併存する他の眼科疾患の症状への対応
白内障は.角膜潰瘍.緑内障.ぶどう膜炎.網膜色素変性症.眼内腫瘍.強度近視など.目の他の病気と合併することがあります。 これらの病気にはそれぞれ症状があり.白内障を併発している患者さんでは.それに対応した症状が見られます。
知っておくべきこと
白内障を併発している患者さんで.他の眼科疾患の症状として考えられることは何ですか？
緑内障を併発している場合は目が腫れる.ぶどう膜炎を併発している場合は目が赤くなる.目が痛む.網膜色素変性症を併発している場合は夜盲症などの症状が出るなど.目の前眼部や後眼部の病気にはそれぞれ特有の症状があります。
2.病気について
白内障を合併している
(1) 疾患の概念
合併症白内障は.眼内疾患により水晶体が混濁した状態です。 前眼部や後眼部の多くの疾患は.眼内環境の変化を引き起こし.水晶体の栄養や代謝の障害.白内障の併発などの原因となることがあります。
(2) 疾患の発生
さまざまな眼疾患を併発する患者さんの白内障の発症は独特です。 後眼部病変による白内障は.水晶体の後極でカプセルが最も薄く.上皮の保護がないため.最初に後極のカプセル下混濁として出現する。 混濁は水晶体前嚢下に限られることもあり.緑内障では通常.前皮質と核から始まり.高度近視では通常.核白内障となる。
知っておきたいこと
併発症による白内障の特徴は？
(1) 虹彩毛細血管炎：白内障を合併する最も一般的な原因で.典型的な混濁は虹彩後部癒着付近によく見られ.水晶体の後極にも発生することがあります。 病変の進行は緩やかで.局所の炎症がコントロールされれば.進行することなく長期間安定した混濁を保つことができます。 再発した慢性例では.広範な虹彩後部癒着に加えて.水晶体嚢の肥厚や皺を伴うことが多く.時には瞳孔部に瞳孔膜閉鎖を形成することもあります。
(2) フックス症候群またはフックス虹彩異色症虹彩白濁症：70％に白内障が発生する。 これは炎症や交感神経循環障害.変性によるもので.水晶体の混濁は皮質後部の微細斑と周辺の微細帯として始まり.次第に水晶体全体に広がり.他の虹彩白斑症による白内障よりも急速に進行している。
(3) 急性緑内障：前嚢下に境界のはっきりした灰色斑がダンベル状または不規則な丸みを帯び.石灰果肉の散布に似ていて進行せず.緑内障斑となる。 斑点は水晶体上皮が壊死したものである。
(4) 緑内障手術：白内障形成を促進するかどうかは議論のあるところで.術後の急激な眼圧下降や栄養障害により白内障が発生すると考えられている。
(5) 重篤な角膜潰瘍：合併する白内障はすべて前極瞳孔部に円錐形の嚢下混濁が見られる。
(6) 眼内腫瘍：毒性物質が水晶体を急速に混濁させたり.圧迫の結果として.例えば毛様体黒色腫が水晶体を圧迫し.その圧迫部分に混濁を生じさせることがある。
よくある誤解を解説
併発した白内障は他の目の病気が原因なので.他の目の病気が治れば改善されるのでしょうか？
いいえ。 白内障は一度発症すると元には戻らず.少なくとも医療の現状では.手術以外に白内障を効果的に治療・回復させる薬などの手段はありません。
3.病気の治療が遅れている共通の理由
原疾患によって症状が隠されてしまう.あるいは.白内障による視力低下を原疾患の症状として扱ってしまう。 その結果.白内障手術が治療の選択肢として考慮されず.白内障が悪化・成熟するのを放置し.さらなる視力低下やその他の合併症を引き起こすことになるのです。 この時点で.白内障の手術はより難しく.リスクも高くなります。
知っておきたいいくつかの質問
白内障の手術はいつ受けるべきですか？
白内障の手術は.決まった時間がありません。 白内障の手術のタイミングは.患者さんの希望や仕事の必要性.QOL（生活の質）の要件によって個別に異なります。 視野の質に影響を与え.仕事や生活に支障をきたす白内障.緑内障などの治療や予防のために早期の白内障手術が必要な白内障は.いずれも白内障手術の妥当な適応となります。
よくある一般的な誤解を解説。
”白内障は熟して見えなくなってからでないとできない “と言われます。
これは誤解です。 今や白内障は「大人になってから」「見えなくなってから」ではなく.「はっきり見えなくなってから」.あるいは「はっきり見えるようになってから」という時代になっています。 “はっきり見える “状態でも可能です。 前者は.水晶体がある程度混濁し.視野の質が低下し.通常の仕事や生活に支障をきたすようになった時点で白内障手術を行うこと.後者は.前房が浅い.瞳孔ブロックなどがある場合.眼圧コントロールや緑内障の発生予防などのために白内障手術も早期に行うこと.などを意味します。
4.病気の症状
先に学んだように.白内障を併発した場合.視界がぼやけることがよくある症状です。 しかし.併発白内障は目の他の病気と合併しており.それぞれに症状があり.併発白内障の患者さんでも対応する症状が見られることがあります。 したがって.白内障を合併している患者さんは.緑内障を合併していれば目が腫れている.ぶどう膜炎を合併していれば目が赤くなったり目が痛くなったりする.網膜色素変性症を合併していれば夜盲症などの症状があるなど.一つの決定的な症状では言い表せないのです。
よくある患者さんの誤解を解説。
併発した白内障の症状は同じなのですか？
そんなこと言ってられないよ。 白内障を併発している患者さんは.前眼部.後眼部の異なる疾患が複合しており.それぞれに症状があるため一概には言えません。 したがって.白内障を併発している患者さんは.一つの決定的な症状で説明することはできません。 併発白内障の共通項である水晶体の混濁以外にも.併発白内障の患者さんは様々な併発症に起因する「個性」を持っていると言えるでしょう。
5.病気の診断
合併白内障は.目の他の病気が原因で起こる白内障なので.白内障の診断と他の目の病気の合併症の診断という2つの要素があります。 いずれも.患者さんの症状や徴候.補助的な検査結果に基づいて判断されます。
一般の方によくある誤解を解説。
”白内障であることは明らかなのに.なぜこんなに多くの検査が必要なのですか？”
白内障の有無は.経験豊富な眼科医が細隙灯で一目見て判断することができます。 しかし.すべての患者さんが単純な白内障というわけではなく.目の病気を併発している方も少なくありません。 患者さんの手術リスクや視機能の予後を左右するのは.これらの併存疾患なのです。 そのため.眼科の人間ドックや補助的な検査を通じて.他の眼科疾患を発見することが不可欠です。
6 .病気の治療
白内障そのものはもちろん白内障手術で対応できますが.頭痛だけを治療するのは明らかに賢明な方法とは言えません。 上記のような診断プロセスを経て.他の併存疾患を特定し.白内障手術と合わせて適切な治療を行うことで.最良の結果を得ることができます。
知っておきたいいくつかのこと
(1)今.白内障に有効な治療法は？
それは手術です。 残念ながら.急速に進歩する世界の医学において.白内障を効果的に治療したり.進行を抑制する薬剤はまだ発見されていないため.白内障の治療には手術が唯一の有効な手段となっているのです。 しかし.現在の白内障手術は.ほとんどが超音波乳化吸引法を用いており.切開創が小さく.ダメージが少なく.時間も短く.回復も早く.リスクも少ない理想的な治療法といえます。
(2) 併存する他の眼科疾患の治療法が白内障手術に抵触しないか？
一般的にはありません。 ほとんどの併発疾患に対して.白内障手術は効果がないか.相乗的な有益な効果があります。 白内障手術は.長期的に眼圧を穏やかに低下させることが分かっており.緑内障の管理に有効です。また.白内障は.濁った水晶体を取り除くことで眼底疾患の可視化と治療が容易になります。 もちろん.ぶどう膜炎の患者さんでは.白内障手術によって術後一定期間は炎症が悪化する可能性がありますので.一般的には6ヶ月間炎症が安定してから手術を受け.周術期の状態をよく観察し.グルココルチコイド薬を適切に増量することが推奨されます。
一般の方によくある誤解。
(1）白内障の手術を受けたら.目がかすむ（視力が低下する）症状は必ずしもなくなるのですか？
これは言えません。 白内障手術は.水晶体の混濁という1つの要因のみに対処するため.視力改善の程度は様々ですが.視力低下に占める白内障の要因の割合によって効果が異なります。
(2)白内障を併発している患者さんでは.白内障手術ですべての症状を解決できるのか？
いいえ。 白内障手術は水晶体の混濁を取り除くだけなので.視力回復の程度はさまざまです。 しかし.白内障手術後に網膜の病気が残っていたり.緑内障やぶどう膜炎など.他の目の病気を併発した場合には.まだ直接的な治療が必要です。
7.病気の予後
全体として.白内障を併発している患者さんは.他の眼病があるため.単純な加齢性白内障の患者さんよりも予後が悪いと言われています。 さらに.前房の浅さ.高い眼圧.瞳孔の癒着.弛緩した懸垂靭帯.硬い核などの好ましくない眼因子が存在するため.白内障手術のリスクが高く.比較的多くの合併症を持つ患者さんが多くいます。
知っておきたいいくつかの質問
予後を左右する要因は何ですか？
原疾患の種類と特徴.その重症度.治療の適時性.妥当性.適切性などが.すべて予後に影響します。 予後は.病気そのものと患者さん.そして医師によって決定されると言えます。 また.患者さんの病気に対する感受性や注意力.それによる病気の早期発見や治療へのコンプライアンスも違います。もちろん.医師が行う治療も予後を左右する重要な要素です。
よくある誤解を解説しています。
(1) “隣の老王は白内障で視力が0.8だから.私も同じようにできるに違いない。”
これはよくある誤解です。 患者さんによって.目の基礎疾患は異なります。 老いた王は.眼底網膜視神経機能が良好で.視力に影響を与える他の要因がない.単純な老人性白内障である可能性があります。 例えば.眼底が悪いと.フィルムが傷んだカメラのようなもので.白内障手術で「レンズ」を新しいものに交換しますが.それでも像はあまり鮮明ではありません。 白内障を併発している患者さんは.併発している病気の特徴や重症度を十分に把握し.白内障手術に対する期待値を適宜下げる必要があります。
(2) “強度の近視だったのが白内障手術で低度の近視になり.眼底病変がこれ以上進行してはいけない！”。
多くの患者さんは.これを文字通りに受け取り.このような誤った考えを持つようになります。 強度近視の患者さんには.さまざまな眼底病変が起こりやすいと言われています。 白内障手術で眼内レンズを挿入した場合.レンズ処方の変更により.術後は一般的に強度近視が低度近視として保持されます。 しかし.眼球の長大化や強膜の伸張による強度近視に起因するさまざまな眼底病変は存在し続け.進行し.レンズ処方の変更によって中止されることはない。 したがって.このような患者さんでも.定期的なモニター.フォローアップ.迅速な治療が必要です。
8.フォローアップと紹介
白内障手術後のフォローアップと紹介は.他の眼科疾患があるために白内障を併発している患者さんでは特に重要です。 白内障手術後の経過観察や治療のために.多くの患者さんが眼底検査医や緑内障の外科医などに紹介される必要があります。
よくある一般的な誤解を解説。
(1) “白内障の手術を受け.治療が完了した”。
これは言えません。 白内障を併発している患者さんの場合.他の眼科疾患も併発しているため.やはりそれぞれの病状の経過の特徴に応じたフォローアップと治療が必要です。
(2) “眼底を見に来たのに.主治医に「まず白内障の手術を」と言われるのは無責任だ！”。
白内障は屈折媒質が混濁したもので.重症になると眼底の見え方に影響を与えることもあります。 眼底がはっきり見えないと.レーザー治療や外科手術はもちろん.眼底疾患の診断も当然できません。 そのため.眼底手術医がまず白内障手術を受けることもありますが.これは患者さんの視力をある程度回復させる一方で.眼底病変を観察・治療するためのクリアな視野を確保することができることが重要なポイントです。
(3) “白内障.眼底.緑内障.医者にいつも蹴散らされる！”
白内障を併発した患者さんの多くは.複数の眼科臨床グループによる複合的な治療が必要となります。 特に大きな専門病院では.眼科医が異なるグループに属し.異なる分野を専門としているため.患者さんにより専門的で効果的な治療を行うために.他の医師への紹介が行われます。
9.患者さんとお医者さん
合併症白内障は複数の眼の病気が重なっているため.治療法の組み合わせや複数の臨床グループの連携が必要です。 患者は紹介の必要性を理解せず.予後の不確実性を受け入れないかもしれない。 医師は患者への説明をしっかり行うべきだし.患者は紹介や予後の妥当な予測自体が責任の証であることを理解すべきである。