骨髄腫は.多発性骨髄腫.または形質細胞肉腫のことです。 1873年にRustizkyによって初めて記述され.多発性骨髄腫（MM）と名付けられた。造血系の腫瘍で.形質細胞の異常な過繁殖によって起こる悪性新生物である。 骨髄腫細胞と呼ばれる異常な形質細胞が骨髄や軟組織に浸潤してM-グロブリンを産生し.骨破壊.貧血.腎障害.免疫機能異常などを引き起こす。 近年.多発性骨髄腫の発症率は増加傾向にあります。 発症率は10万人あたり2〜3人で.発症は50〜60歳を中心とした中高年に多く.40歳以下ではあまりみられません。 しかし.口腔顎顔面腫脹を初発症状とする多発性骨髄腫は誤診や誤治療が多く.特に下顎腫脹を呈する場合は.通常顎の腫瘍との鑑別が困難であり.盲目的手術により患者に不必要な被害を与えることがある[1, 2, 3]。 本論文では.臨床像.生物学的挙動.病理学的発現を分析し.文献を考慮しながら診断と治療の原則を提案する。
I. 症例発表
患者は68歳男性で.2004-4-7に右下顎の無痛性腫脹を主訴に2ヶ月間入院した。 2004年2月5日.患者は無意識のうちに右下顎に杏仁大の腫脹を発見し.1月中旬に歯痛のため患歯を抜歯した。 2004年3月22日.「下顎骨の腫れ」の診断で入院した。 発症以来.精神的にも食事や睡眠も良好で.お通じも正常でした。 過去歴：1970年結核.1996年転倒による左肋骨骨折.2003年転倒による右大腿骨茎部骨折.河北省保定病院で外科治療と輸血。 経歴：河北省で育ち.流行水.放射性物質.化学毒物への曝露歴はない。 健康な妻と1男4女がいるが.いずれも健康である。 家族歴：両親とも故人。 同種または遺伝性疾患の家族歴を否定している。 入院時：全身状態は良好で.心臓.肺.腹部には異常はない。 専門検査：顎顔面部は非対称.右下顎部は明らかに膨隆しており.大きさは約6.0×5.0×3.0cmの触知可能な腫脹.表面の皮膚色は正常.皮膚温度は高くない.触診は明瞭.不活性.硬い.圧迫痛なし.ピンポン的感覚.局所の軟化.嚢胞感.上下歯列に左下顎側切歯のみ残存.残りの歯は欠損.補綴である。 右下唇のしびれ.頬のふくらみは正常.笑うと右口角に力が入らない.両側の顎下および頚部にリンパ節腫脹を触知せず。 全顎表面断層像では.右下顎体部に端整な骨密度の広い領域と頬側骨欠損が認められた。 PET（陽電子放射断層撮影）で右下顎骨腫瘤と骨・軟部組織に複数の異常な代謝亢進病巣を認め.悪性病変と一致することが判明した。 患者さんのご家族には.右下顎に転移性の癌がある可能性があることを伝えました。 患者さんのご家族は.転移性癌の可能性を知らされ.病態解明を主目的とした手術を強く希望されました。
術前準備を十分に行い.2004-4-13に全身麻酔下で右下顎骨腫瘤の拡大切除術を顎下切開アプローチで施行した。 術中凍結は形質細胞腫と一致し.切断端には腫瘍を認めなかった。 術後の対症療法 術後病理結果：右下顎に7.5 x 3.5 x 1.3 cmの形質細胞腫.臨床的には多形性形質細胞腫と考えられ.リンパ節には腫瘍組織を認めない。 免疫組織化学染色：腫瘍細胞は.LCA（+）.Kappa（-）.Lambda（+）.Vimentia（+）.Actia（-）.HMB（-）.CK（-）を示した。 この患者は2004年4月22日に退院し.さらなる治療と定期的な見直しのために血液内科に紹介された。
II. 診断・治療の思考プロセス
(I) 病因
本疾患の病因は不明であり.以下の要因が関連していると考えられている。
1.臨床的には.慢性骨髄炎.慢性肝炎.腎盂腎炎.結核などの慢性感染症や炎症性疾患は.形質細胞の悪性増殖を伴うことがあります。 これは.抗原による網内皮系への長期にわたる慢性的な刺激の結果であると考えられ.また.骨髄腫の発症につながる網内皮系へのあらゆる慢性的な刺激が引き起こされる可能性があることを示唆しています。
2.動物実験により.本疾患はウイルス感染によって直接引き起こされる可能性があること.また.慢性ウイルス感染が網膜内皮系の過形成として現れることが判明しています。
3.放射線業務従事者の多発性骨髄腫の発症率が一般人より高いことから.電離放射線が原因のひとつと考えられています。 1950年から1976年にかけて日本で行われた原爆被爆者の調査では.100cGyの空間線量を受けると発症率が通常の4.7倍になることが示された。
4.多発性骨髄腫は.ある種の遺伝的因子と関連している。 染色体異常は.潜伏型多発性骨髄腫では0%.新たに診断された活動型では18%.進行型では63%.最も多い染色体異常は [t(11;14) q13;q32)] である。
多発性骨髄腫の起源については様々な仮説が存在するが.その中で最も受け入れられているのが腫瘍前駆細胞説である。 骨髄中のTdT-.CALLA+前B細胞が何らかの抗原によって刺激され.増殖.悪性化し.途中のsIg+B細胞期を経ずに直接CALLA+前形質細胞へ分化し.そこからクローン拡大が起こり悪性形質細胞へ分化して骨髄腫を形成すると考えられています。 あるいは.CALLA+細胞が末梢血に入り.骨髄腫の播種を引き起こし.複数の病巣を形成することもある。 末梢血中の正常に分化した前B細胞は.安静時B細胞への変化過程で抗原の刺激を受け.悪性化して骨髄に再接種され.腫瘍前駆細胞に変化して多発性骨髄腫を発症します。
この症例では.徹底的に病歴聴取を繰り返した結果.放射線や農薬などの刺激物への長期被曝歴はなく.放射線などの物理的・化学的刺激の可能性のない田舎で育っていたことが判明しました。 しかし.この患者は2度の骨折の既往があり.長い間結核を患っていたため.これが腫瘍の成長を刺激したかどうか.誘導・促進作用があったかどうかは.まだ検討されていない。
(ii) 多発性骨髄腫の細胞診
1.骨髄腫細胞のサイトカイネティクス
多発性骨髄腫の初期.すなわち前臨床段階では.細胞増殖時間は72時間以下であり.骨髄腫の臨床症状が徐々に現れるまでに約1〜2年かかります。 骨髄腫の臨床症状が明らかになると.腫瘍細胞の増殖期間は徐々に長くなり.約4〜6ヶ月になります。 腫瘍がある程度の大きさに増殖すると.骨髄腫細胞の数は数ヶ月から数年間.水平線上にとどまることがあります。 多発性骨髄腫細胞は末期細胞であり.早期にクローン拡大・分化する能力を持つ悪性B細胞の増殖・分化によって補完する必要があるため.骨髄腫細胞の増殖・分化を抑制する必要があります。 この時期は.細胞の安定化期と呼ばれています。 安定期に骨髄腫細胞を死滅させると.増殖期も増加することが研究で明らかになっています。 したがって.より良い結果を得るためには.治療中に細胞周期非特異的な薬剤に加えて.細胞周期特異的な薬剤を使用することが重要である。
骨髄腫細胞におけるモノクローナル免疫グロブリン合成速度。
骨髄腫細胞は.免疫グロブリン（M蛋白）の合成能力が非常に高く.2～4時間で細胞内に含まれる免疫グロブリンの総量と同量のM蛋白を産生する。 骨髄腫細胞1個あたり約500万から1,000万分子のMタンパク質を含み.1日に2.5から38PgのMタンパク質を合成しているという研究結果があります。
3.患者さんの体内の骨髄腫細胞の総数
体内の骨髄腫細胞の総数は.臨床的な重症度（例えば.溶骨性病変の程度）に正比例しています。 溶骨性病変が多発した場合.体内の骨髄腫細胞数は2×1012個を超えています。 腫瘍細胞の総数が体重の5～7％程度になると.致命的な状態になることもあります。
(iii) 多発性骨髄腫における細胞性免疫学的変化
1.T細胞サブセットの変化
T3+.T4+.T8+細胞の絶対数はステージI.II.IIIで減少し.T8+細胞の絶対数はステージIで増加.II.IIIでは正常.T8+細胞の割合はすべてのステージで増加した。 T8+細胞の増加は.腫瘍クローンの増殖に対抗するための初期の代償措置であると考えられている。
2.T細胞機能の変化
Perriらは.多発性骨髄腫患者ではTh細胞の機能は正常であるが.Ts模倣B細胞活性は正常より高い.と結論づけた。 T細胞の機能不全により.体内の正常なポリクローナル免疫グロブリンの合成と分泌が低下し.非免疫反応性M蛋白が異常に増加するのです。 また.患者さんでは顆粒球の貪食・走化能が著しく低下し.抗体依存性細胞傷害性の低下やNK細胞活性の低下が起こり.病原微生物に対する生体の感受性が高くなります。
3.サイトカイン活性の変化
多発性骨髄腫患者では.IL-1.IL-2.IL-4.IL-5.IL-6などの末梢血サイトカインの産生に異常があり.B細胞刺激因子-1であるIL-4（BSF-1）の減少により末梢血B細胞が減少し.正常な免疫グロブリン合成が阻害されるという研究報告がされています。 Ciminoらは.患者の血清中のIL-1およびSLR-2Rは正常対照と差がないことを見いだした。 IL-2値の変化に関する研究は.結論が出ていない。
4.Bリンパ球の変化
Tienhaaraらは.多発性骨髄腫患者において.末梢血Bリンパ球の総数.CD20+細胞の絶対数および割合が.対応する年齢のコントロールにおいて有意に減少していることを示した。 そのため.Bリンパ球に対応する免疫機能も低下または欠損している。
(iv) 臨床症状 [4.5.6.7.8]。
多発性骨髄腫の発症は遅く.数カ月から10年以上の無症状期間がある場合もあります。 この時期には.血沈の上昇.M-グロブリンや原因不明の蛋白尿が見られることがあり.これを「前臨床」と呼びます。
多発性骨髄腫の臨床症状は複雑で多様である。 中国における2547例の臨床分析によると.主な症状は.骨痛.貧血.発熱.感染.出血.腎不全.関節痛.消化器症状.神経症状.骨格変形.病的骨折などです。 臨床症状は.主に悪性増殖性形質細胞の浸潤.骨格および髄外組織.M-グロブリンの増加によるものである。
1.浸潤性臨床症状
(1）骨痛：骨髄腫細胞が骨髄腔内で比較的無制限に増殖し.骨や骨膜に浸潤して骨痛を起こすものです。 骨痛は初期症状および主症状であることが多く.腰仙痛が最も多く.次いで胸痛.四肢痛.その他の部位痛となります。 初期の痛みは軽度で.さまよったり.断続的であったりするので.リウマチの痛みと間違えやすい。 後期には痛みが強くなり.活動や体重負荷によって悪化し.安静や治療によって緩和されます。 骨の痛みは.しばしば早期かつ重要な診断の手がかりとなります。
(2) 骨格の変形および病的骨折
骨髄腫細胞が浸潤して皮質血流を破壊し.骨破壊が限局したびまん性骨粗鬆症を引き起こし.しばしば多発性の局所的な腫瘤を形成する。 胸部.肋骨.鎖骨の接合部に綿球のような結節があれば.この病気の診断になります。 病的骨折は.骨破壊部位に発生しやすく.同時に複数の骨折が発生することも少なくありません。
(3)造血器官へのダメージ
腫瘍巣は主に赤色骨髄に存在するため.貧血がよく見られ.最初の症状となることもあります。 貧血はほとんどが中等度で.後期には重度になります。血小板減少がよく見られ.出血症状を伴うこともあります。
(4) 髄外浸潤 脾臓.肝臓.リンパ節.腎臓が主な浸潤対象臓器・組織です。 呼吸器や口腔に孤立性軟部組織骨髄腫が発生する確率は.他の部位よりも高いです。
(5) 神経系病変
初期に現れることもあれば.後々現れることもあります。 麻痺の最も一般的な原因は.胸椎と腰椎における脊髄の圧迫である。 病的骨折も骨髄圧迫の重要な原因の一つであり.ほとんどの場合.麻痺の前に対応する灼熱性神経根疼痛が先行することがある。 頭蓋腫瘍は.それに対応する臨床症状を伴う直接的な圧迫を引き起こすことがあります。 末梢神経障害は.遠位四肢の進行性で対称的な感覚・運動障害によって支配されます。
2.M蛋白質及びそのポリペプチド鎖の大量発現に起因する臨床症状
(1)腎機能障害
多発性骨髄腫の患者さんの約半数は腎臓に障害があります。 M蛋白とそのポリペプチド鎖は.尿細管の変性.拡張.閉塞を引き起こし.腎単位の破壊や腎不全を引き起こします。 腎不全には慢性と急性があり.本疾患では感染症に次ぐ死因とされています。
(2) 感染しやすさ
Mタンパク質の大量生産.正常な免疫グロブリン形成の減少.r-グロブリンの異化作用の増加が.感染しやすい主な理由である。 この病気の患者さんは.通常よりも15倍も感染しやすいと言われています。 近年はグラム陰性桿菌の感染が多く.結節性ヘルペスなどのウイルス感染も増えており.本疾患の主な死因は感染症であることが多い。
(3)過粘着症候群
多発性骨髄腫患者における血液粘度の上昇は.血清Mタンパクの大幅な増加とタンパク自体の粘度の変化に関連しています。 血液粘度の上昇は.血液循環や毛細血管内灌流に影響を与え.組織や臓器にうっ血や虚血.低酸素の変化を引き起こす。 脳.眼.腎臓.四肢に顕著に現れます。
(4)出血性ダンゴムシ
病気に共通すること.原因はさまざまです。 血小板産生量の減少.M蛋白による血小板機能障害.M蛋白による第VIII因子活性の直接模倣はいずれも出血の原因である。
3.その他の原因
(1) 他の腫瘍との関連性
剖検の結果.本疾患の患者の約19％が他の腫瘍を併発している可能性があり.特に乳癌.脳腫瘍.胆道腫瘍など.リンパ系以外の腫瘍の発生率が著しく増加していることが判明した。 ホジキン病.リンパ肉腫.網状赤血球肉腫.骨髄線維症.カポジ肉腫などの組み合わせも報告されています。
(2) リンパ球系疾患.自己免疫疾患との密接な関係
Golderbergらの報告によると.関節リウマチの罹患率は一般集団よりもはるかに高い。 また.皮膚筋炎などの関連疾患も報告されています。
(v) 臨床検査
1.末梢血画像
貧血は通常.中程度である。 貧血は.正常細胞性正常色素型である。 赤血球の大きさは様々で.血液中に若い顆粒状赤血球や幼若赤血球がわずかに見られる。 進行期では.骨髄への浸潤や化学療法剤による抑制のため.全血球が減少することがよくあります。 血漿グロブリンの有意な増加により.赤血球沈降速度が有意に増加する。
2.骨髄検査
骨髄吸引生検は本疾患の診断に特異的である。 病変部では.骨髄の有核細胞がほとんど増殖しているか.著しく活性化していることがわかります。 形態異常のある形質細胞が10％以上ある場合は.本疾患の可能性を考慮する必要があります。 骨髄腫細胞の大きさや形態は様々で.核クロマチンが緩んで細かくなり.核周囲の薄汚れたリングが消失しているのが特徴です。 細胞質は好塩基性.暗青色.不透明.泡状であり.場合によってはラッセル小胞が細胞質内に存在する。 また.細胞質内に淡青色の大きな液胞が充満し.立体的に見えるものもあり.ブドウ細胞と呼ばれています。 また.2核.3核.多核の腫瘍細胞も少し見られる。 1957年の第6回欧州血液学会によると.骨髄腫細胞は次の4つのグレードに分類される。グレードI：成熟（小型）形質細胞型。 Grade II：若年性形質細胞型。 グレードIII：原形質細胞型。 グレードIV：網状赤血球型。 病気が疑われるのに.穿刺が陰性の場合.①骨髄組織は粘性があり.腫瘍細胞と造血細胞が極端に増殖している部位が点在している.穿刺部位が増殖の悪い部位であれば.骨髄組織の採取が容易でない.などに注意する必要があります。 病気の初期には.骨髄の病変は局所的で結節性の分布であるため.多部位の定期的な穿刺が望ましいとされています。 胸骨は侵されやすいので.必要であれば胸骨穿刺は重要な診断ステップとなる。 病変部でのX線検査と組み合わせることで.高い陽性率を得ることができます。
3.グロブリンの異常
(1)今週の（凝固）タンパク質
骨髄腫の患者さんの50～80％で.尿からベンジルパラベンが検出されます。 この蛋白は.病気の初期には断続的に現れることが多く.末期になって初めて頻繁に現れる。 したがって.この蛋白が陰性でも病気を否定することはできないので.定期的に繰り返し尿をチェックする必要がある。 その他.骨格への転移性がん.多発性肉腫.線維柱帯性腫瘍など.多くの疾患で陽性反応を示すことがあります。
(2) 高グロブリン血症とM蛋白の存在
約95％の患者で.血清グロブリンが増加し.アルブミン比が逆転する。 酢酸エレクトログライドでMグロブリンという異常な電気泳動パターンが見られるが.これは主に濃く染色された1本ピークの盛り上がった免疫グロブリンバンドで.わずかに2本ピークがある。 免疫電気泳動法を用いると.Mタンパク質をその組成により分類することができ.①IgG型が50～60％を占めている。 IgA型が20-25%を占めています。 アグルチニン型.軽鎖型は20％である。 IgD型は1.5％であり.軽鎖を伴うことが多い。 IgE型は0.5％.IgM型は0.1％にとどまりました。 (6）血清からM蛋白が分離できない「非分泌型」骨髄腫は約1％である。
4.その他
骨の破壊が広範囲に及ぶため.大量のカルシウムが血液循環に入り.高カルシウム血症となり.進行した場合や腎不全の患者では.血中リンが著しく増加することがあります。 血清アルカリフォスファターゼは.ほとんどが正常か軽度上昇で.骨転移とは異なります。 血清尿素窒素とクレアチニンが上昇する。
(vi) X線検査[2,3]。
1.病気の初期には骨格のX線検査で陽性反応が出ないことが多い。 腫瘍細胞の動態研究によると.X線で見える破壊の病巣は.単位となる腫瘍細胞が一定の数まで増殖したときにのみ現れるという。 早期発見には.拡大鏡が有効です。
2.広範な骨粗鬆症の変化
広範囲の骨密度低下.海綿体の菲薄化.骨皮質の菲薄化.皮質が不均一で断絶した栗型骨破壊。 骨粗鬆症の部位は病的な骨折を起こしやすく.特に肋骨や背骨に多く見られます。
3.多発性骨破壊
腫瘍が急速に増殖している場合は.軟部組織の腫瘤や溶骨破壊を伴い.縁が不鮮明なことが多く.増殖が遅い場合は.縁が明瞭な腫脹変化を呈する。 骨破壊にはいくつかの形態があります。
(1)貫通型：腫瘍細胞が制限された複数のクラスターで増殖して球状結節を形成する場合.硬化した縁や骨膜の変化を伴わず.円形の半透明な複数の領域として現れ.病変部の縁はシャープである。 頭蓋骨に最も多く見られます。
(ii) ハニカム：同じような大きさの嚢胞性骨破裂が近接して多数重なっている状態。
(iii) マウスバイト：縁がぼやけた歯状の破壊領域が融合し.大きな破壊領域を形成する。
(iv) シャボン玉：大きさの異なる小胞状の骨欠損で.湾曲した薄い壁で区切られている。
(v）卵殻：長い骨の末端に見られるもので.骨の激しい破壊の後に残った骨皮質の薄い層です。
4.硬化性骨変化：まれであり.硬化性骨変化の部位やパターンも多岐にわたる。
(vii) その他の補助的な検査
近年.多発性骨髄腫におけるCT検査には.①すべてのX線所見を確認できる.②CT検査が有効であることが判明しています。 (2)病変の大きな範囲.特に髄外浸潤病変の範囲をより正確に把握することができる。 (3) X線検査で陰性の多発性骨髄腫病変を.特に病変の初期に発見すること。
多発性骨髄腫の患者さんの骨格への浸潤は主に溶骨性であるため。 アルカリフォスファターゼや放射性核種スキャンなどの骨形成の亢進を示す指標は役に立ちません。
臨床ステージングと病期分類
骨髄腫には.孤立性.多発性.びまん性.髄外性.白血病の5つのタイプがあり.それぞれのタイプは互換性があります。
2.免疫グロブリンに基づく型別：IgG.IgA.IgG.IgD.軽鎖.EgE.非ケモトロピックなど。
3.特殊型：くすぶり型骨髄腫.孤立型骨髄腫.M蛋白が2つ以上ある骨髄腫.血小板型IgA多発性骨髄腫など。
4.ステージング Duriieのステージング基準によると.以下の通りです。
ステージI：以下の条件を満たすこと：ヘモグロビン100g/l以上（10g/dl）血中カルシウム正常.骨格X線正常または孤立性溶骨性病変.MグロブリンIgG1〜2×1012単位/m2を有する。
ステージⅡ：ステージⅠとステージⅢの中間に位置する。
(viii) 診断と鑑別診断
多発性骨髄腫の典型的な症例の診断は難しくありません。 主に.骨髄吸引生検での異常な形質細胞の浸潤.X線写真での骨の破壊的変化.血清電気泳動で検出される尿中のM蛋白または/および軽鎖の存在に基づくものである。 診断には.適切な鑑別診断が必要です。
1.骨髄吸引生検で骨髄腫細胞が多数検出された場合
これが主な診断根拠となる。 しかし.関節リウマチ.転移性骨髄内腫瘍.慢性炎症性疾患.その他多くの疾患でも形質細胞症が見られるが.これらの疾患では通常.形質細胞は10％を超えず.形態的な異常も見られない。
腫瘍性骨転移.加齢性骨粗鬆症.副甲状腺機能亢進症とは区別する必要があります。
3.高グロブリン血症
これは主にM蛋白および/または蛋白尿（尿中に今週の蛋白が検出される）ですが.M蛋白や今週の蛋白は転移性癌.マクログロブリン血症.多発肉腫など他の病気でも見られます。
(ix) 治療
この病気には治療法がありませんが.全身化学療法と支持療法により.骨髄腫細胞の減少.臨床症状や徴候の改善.健康状態の回復に大きな進展が見られます。
化学療法は.細胞周期非特異的な薬剤が最も効果的な化学療法剤である。 フェニルアラニンマスタード.シクロホスファミドが好ましい。 また.VADレジメンは.安価で効果が高く.即効性のある導入療法であると考えられています。
2.支持療法
症状を併発した患者の貧血を改善するために.対症療法や緊急時の赤血球輸血.正常な造血を促進するためのアンドロゲン注射が行われます。 高カルシウム血症に対しては.プレドニンの大量投与やカルシトニン等の追加を行う。 経口アロプリノールによる高尿酸血症の治療。 血液粘度の上昇に対しては.ペニシラミンを使用するか.感染症の制御と腎機能の改善のために血漿分離を検討する。 脊髄圧迫に対しては.高線量ホルモン療法.局所放射線療法.緊急椎弓切除術と除圧術を行う。 骨の痛みに対しては.鎮痛剤の塗布や放射線治療などを行います。 一般的な骨折治療の原則に従って.病的骨折を治療する。 内固定を行う場合もあります。 四肢の軟部組織が侵されている場合は.緩和的切断を考慮することがあります。
3.放射線治療 本疾患は放射線治療に感受性がある。 局所的な骨痛や病的骨折の場合.局所照射は症状を緩和することはできますが.病気の経過を考えるとあまり有効ではありません。
4.その他の治療法
従来の治療法に加え.この病気に対するαインターフェロンなどの新しい治療法が模索され始めています。 αインターフェロンはマルファランとの併用で相乗効果を発揮し.プレドニゾンとの併用で強化効果があることが試験管内の研究で明らかにされています。 他の学者は.この病気の治療法として骨髄移植（BMT）の研究を始めた。 ホモ接合体によるBMTは有効だが.晩期再発を避けることはできず.この問題をどのように解決するかは.今後さらに検討されなければならない。
III.レビュー
MMの病変は全身の赤色骨髄部位に浸潤するという骨転移と同様の特徴を有し.複雑な臨床像とX線像が診断を困難にしています。 局所症状によりX線検査を受け.骨破壊が認められた場合.まず局所腫瘤との鑑別が必要であり.下顎腫瘤を初発症状とするMMの場合.下顎の局所腫瘤との鑑別が必要である。 今回は地元の病院で初診ということで.外科医としては常に異変の予兆をキャッチする警戒線が必要です。 下顎腫瘍」という診断と「下顎骨の部分骨切りと遊離腸骨移植による下顎再建」という治療方針は.多くの外科医の共通の悩み.つまり「手術だけが有効な手段」と過信していることが証明されたのです “と.全身ではなく局所的な部分に着目しています。 比較的大きな手術と考え.当院に紹介されました。 そして.詳細な病歴聴取と臨床検査を経て.この病気が一般的な下顎骨の原発性腫脹とは異なることが次第に判明してきました。 まず.画像診断上.腫瘤が溶骨性変化を示し.神経損傷の兆候があったこと.下唇のしびれや下唇の筋力低下を呈していたこと.病歴や全身状態から骨髄炎の変化を除外できたことなどから.基本的に悪性腫瘍と同定することができました。 第二に.本症例は腫瘤を初発症状とし.下顎骨の膨隆に続いて下唇の痺れを呈し.下顎中枢癌の病態とは大きく異なる。 画像的には.腫瘤の増大は下歯槽神経管の長軸と骨髄腔をとらず.下顎下縁の破壊に始まる溶骨性変化であって骨膜反応や骨形成性変化を認めず.下顎骨の膨隆は.骨膜の破壊と骨髄腔の膨隆を示す。 最後に.患者さんの年齢から.骨肉腫の可能性も示唆されません。 そこで.この時点で徐々に全身に目を向け.下顎を他の部位に主病巣を持つ転移性病変として診断検討に傾きました。 患者の家族の同意を得て.PETで右下顎の腫瘤と骨および軟組織に複数の異常代謝亢進病巣を認め.悪性病変の提示と矛盾しないことが確認されました。 右下膀胱に異常な代謝亢進病巣があり.前立腺関連の検査を勧められた。 右下膀胱腫瘍は転移性癌と考えられた。 患者さんのご家族は.転移性がんの可能性があることを知らされていたため.病態解明を主目的とした早期の手術を強く希望されました。 この場合.局所腫瘤の切除は修復されずに行われた。