乏精子症の治療法

　　I.
乏精子症の定義/>　　正常精液：総精子数.進行性運動精子（PR）割合.正常精子形態が基準値の下限以上であること。/>　　乏精子症：総精子数（単回射精）が基準値の下限未満であること。/>　　弱精子：精子の運動性が基準値の下限を下回る。/>　　乏精子症：上記の両方の変数に異常があり.2つの接頭辞が利用できる。/>　　重症乏精子症：精子密度が1～5×106/mlの場合を重症乏精子症と定義しています。/>　　重度弱性精子無力症：明確な定義はない。/>　　オカルト精子：顕微鏡検査で精子が見られず.遠心沈降法で精子が検出される。/>　　注：上記の診断は2回以上の精液検査によって確認されなければならないが.検査の間隔は臨床状況によって異なる。
精液検査.特に精子数を評価する場合は.禁欲期間が48時間以内.精子の生存率を評価する場合は.禁欲期間が7日以内であることが望ましいとされています。/>　　乏精子症の診断/>　　男性不妊症の中で最も多いのが乏精子症であるが.合理的な診断が臨床的に難しいのも事実である。
原因や診断を明確にし.子孫を残すための選択肢を評価するためには.詳細な病歴.身体検査.臨床検査.必要に応じた特別な検査が必要です。/>　　1.病歴/>　　精液検査において.特に弱精子症における病歴聴取を重視する最大の理由は.乏精子症患者の4分の1は病歴情報によって診断が可能であり.予後の判断や治療方針の決定にも役立つため.診断の補助となることです。
これには.（i）二次性不妊の既往.（ii）自然不妊の期間.（iii）過去の不妊調査・治療.（iv）全身疾患の既往.（v）医学的影響：薬理学的要因.手術歴.（vi）尿路感染症と性感染症.（vii）副睾丸炎.精巣外傷.（viii）その他の要因.などが含まれます。/>　　2.身体検査/>　　両側の精巣容積.精巣上体.精管.精索静脈の詳細な検査.直腸検査が含まれます。
精巣の体積を測定するために.精巣体積測定モデルが使用されます。/>　　3.精液分析・洗浄処理/>　　精液分析では.精子と精液漿の特性やパラメータを分析する。
使用する方法と基準はWHO
Manual
of
Laboratory
Tests
for
Human
Semen
and
Sperm
Processing
(CUP,
5th
edition,
2009)に準拠し.検査室内外の品質管理を強化する必要があります。/>　　抗精子抗体（AsAb）検査は.イムノビーズテスト（IBT）法による検査が推奨されており.陽性判定基準は別表の通りです。
奇形率についてはルーチンに検査することが推奨され.修正パパニコロウ法.Diff-Quik.Shorr染色法の使用が推奨される。
正常精子形態率が5％未満の場合.IUIの成功率は低く.標準的な体外受精での受精率も低いか.全くないに等しい。
異常率が99％を超えると.特に先体異常による丸坊主精子では.顕微授精を行っても受精率.妊娠率が低くなる。/>　　精子洗浄治療：精子回収率が低すぎ.洗浄後の前進精子が500万以下の場合は.IUIを推奨しない。/>　　4.選択的試験/>　　(1)
性ホルモン検査/>　　性ホルモン検査は.乏精子症の診断にはあまり用いられず.精子濃度が10×106/ml以下の場合.血清テストステロン（T）と卵胞刺激ホルモン（FSH）のスクリーニングとして.特に必要な場合にのみ実施される。
テストステロン値が300ng/dl以下の場合は.フリーT.黄体形成ホルモン（LH）.プロラクチン（PRL）も測定する。/>　　(2)
カリオタイピングとY染色体微小欠失検査/>　　性染色体および常染色体の核型分析.Y染色体の微小欠失検査は.精子密度が5-10×106/ml以下で不妊症のすべての男性に実施されるべきである。/>　　(3)
超音波診断装置/>　　また.ドップラー超音波検査も精索静脈瘤の診断の代替法として用いることができます。
陰嚢の腫瘤に対しては.陰嚢超音波検査をルーチンに行うべきである。
精液量が1.5ml未満の一部の患者には経直腸的超音波検査が必要である。/>　　(4)
血液.尿および前立腺液の検査/>　　血液検査は.生殖機能に影響を及ぼす可能性のある特定の全身疾患の検出に有用です。
定期的な尿検査は.臨床管理に有用である。/>　　(5)
精子機能検査/>　　ICSIでは.精子先体反応（カルシウムキャリアーまたは透明帯誘導先体反応）および透明帯結合異常検査が推奨されます。/>　　(6)
パートナーの妊孕性の評価/>　　軽度から中等度の乏精子症や重症の乏精子症では.配偶者の診察と治療を重視しなければならない。/>　　III.乏精子症の治療に対する考え方/>　　乏精子症に対する有効な原因別治療法やエビデンスに基づく薬物療法や外科的処置がないため.生殖補助医療（ART）を用いた治療が広く行われています。/>　　現在.低ゴナドトロピン性性腺機能低下症や高プロラクチン血症などの内分泌要因のみ.低ゴナドトロピン性腺機能低下症にはhCGやhMG.高プロラクチン血症にはブロモクリプチンやカプサイシンなどの薬物治療が有効であると言われています。
複合的な精液量低下の場合.射精管閉塞と診断され.外科的に治療されるケースもあります。/>　　乏精子症.特に精子が弱い場合は.抗精子抗体の検査が臨床的に重要であり.抗体が陽性の場合はARTが推奨される。ステロイドホルモン療法は大腿骨壊死などの副作用があるため推奨できない。乏精子症の40％は原因が不明で.原因があるものの半数は目標とする治療方法がない。
例えば.副乳腺感染症（主に前立腺炎）は.精液1ミリリットル当たり100万個以上の白血球を有するものと定義されており.他の臨床症状がない場合.妊孕性への影響や抗生物質治療の使用について.明確な結論は出ていないのが現状である。
精索静脈瘤は不妊症男性の約23％を占めるが.乏精子症に対する精索静脈瘤手術の有効性については依然として議論があり.特に精子密度の低い患者においては.手術による妊娠率の有意な向上は見られないとされている。/>　　精液の質を改善し.妊娠率を高めようとする経験的な治療法は.現在でも臨床の場で広く用いられている。
何十年もの間.原因不明の乏精子症の治療には.アンドロゲン.ゴナドトロピン.ブロモクリプチン.ビタミンEなどの抗酸化物質.膵臓キナーゼ.副腎皮質刺激ホルモン.カルニチン；そして漢方薬など多くの薬剤が使用されてきました。
タモキシフェンなどの抗エストロゲン薬単独またはアンドロゲンとの併用は.乏精子症の症例に有効な場合があります。
アルファブロッカーやマストセルブロッカーも原因不明の乏精子症に使用されていますが.まだエビデンスに基づく根拠が乏しいのが現状です。
漢方薬は臨床現場でも広く使われていますが.適応とエビデンスに基づいた使い方を理解し.媚薬の乱用は避ける必要があります。/>　　的を射た効果的な治療法がないため.パートナーの生殖能力を向上させることが.妊娠率を上げるための第一の治療法になっています。
特に軽度の乏精子症の患者さんでは.女性不妊因子の診断と治療に力を入れることが重要です。
特発性乏精子症は.まず子宮内人工授精（IUI）を行い.3～6周期で失敗した場合は体外受精-胚移植（IVF-ET）.単精子細胞質内注入（ICSI）を行うことが推奨されます。/>