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要旨: 本症例は71歳の義母で，救急外来から当科に紹介された。 患者は，同日夜9時頃自宅で休んでいると，突然心臓が不規則に動くのを感じ，不快なパニック発作を起こしたと報告した． 心電図では心拍数160回/分の速い心室速度の心房細動を示し.症状と心電図から発作性心房細動の診断が明らかであった。 手術＋投薬が行われました。 手術はうまくいき.治療効果も高く.状態はコントロールされています。
[基本情報】女性.71歳
病名】発作性心房細動（しょうはつせいしんぼうさいどう
病院】武漢大学人民病院
相談日】2021年5月
治療方針】手術（経カテーテル心臓高周波焼灼術）＋薬物療法（塩酸アミオダロン注射液.リバーロキサバン錠.塩酸アミオダロン錠.サクビトリル・バルサルタンナトリウム錠）
治療期間】6日間の入院治療.3ヶ月の外来経過観察
治療効果】手術がうまくいき.病状がコントロールされ.治療効果も良い。
I. 初回相談
救急外来から当院病棟に転院してきた患者さんは.その夜9時頃.自宅で休んでいたところ.突然心臓が飛び出しそうなほど不規則な拍動を感じ.激しいパニック発作が起きたため.当院救急外来に120番通報し.受診されたそうです。 これまでこのような不快感を感じたことはなく.普段から健康な方でしたが.10年以上前から高血圧の既往があり.不快感もなく.薬でコントロールすることもできない状態でした。 心電図では.心室速度の速い心房細動で.心拍数は160回/分であった。救急部の医師が塩酸アミオダロンの静脈注射を行い.病棟に到着する頃には心拍は正常な洞調律に移行していた。 心電図モニターでは.心拍数は70回/分ときれいになっており.パニックの症状もほぼ改善されていた。
II.治療歴
入院時.一時的に心房細動はなかったが.症状や心電図から発作性心房細動と診断されたことは明らかであり.このままでは今後も断続的に発作が起こり.そのたびにパニック.胸の圧迫感.心機能低下.左房血栓症など一定のリスクがあり.別の場所で脳卒中や塞栓症が起こるリスクが高くなると考えられたため。
入院時.心房細動エピソードの頻度を評価するために24時間外来心電図を手配し.心臓の構造的・機能的異常と血栓の有無を確認・観察するために経食道心臓超音波検査を行い.血圧検査とルーチン検査が行われました。 心臓超音波検査の結果.左心房の拡大.心室壁の肥厚.心機能は正常.血栓は検出されず.血圧は正常範囲を超え.本来140/80mmHg-160/90mmHgであることがわかった。
患者には発作性心房細動の危険性とリスクを説明し.心房細動発症の理由を.一方では加齢との関連で.他方ではコントロールされていない高血圧との関連で分析し.左房拡大を招いたとした。 まず.サクバトリル・バルサルタンナトリウム錠で血圧をコントロールし.心臓リモデリングを改善し.抗凝固・血栓予防のためにリバーロキサバン錠を投与した。 心房細動が治癒する可能性のある低侵襲高周波アブレーションによる早期治療を勧められ.家族と話し合った結果.患者はこの手術でより良い結果を得ることを希望しているとのこと。 大腿部の血管を穿刺し.血管を通してアブレーションカテーテルを心臓に送り込み.肺静脈-左房の電気的隔離を行い.手術は無事終了しました。 術後は心房細動の発生を防ぐため.サクビトリル・バルサルタンナトリウム錠.リバーロキサバン錠.アミオダロン塩酸塩錠を継続投与した。
(12誘導心電図結果)
III.治療成績
手技はスムーズで.アブレーションターゲットを達成することができました。 術後は日常的に安静にし.手術穿刺部位の圧迫による止血や制動などの術後ケアを行った。 術後2日目には.違和感なく普通にベッドから起き上がり.身の回りのことができるようになり.順調に回復していきました。 3日間の経過観察の後，退院した。6日間の入院治療を行い，血圧は正常範囲にコントロールされた。3ヵ月後の外来フォローアップでは，術後の状態は安定し，不整脈はなかった。 心臓聴診ではきちんとしたリズムが得られ，心電図では正常な洞調律が得られた。 自宅での血圧の記録を見せてもらったが.これも非常に安定してコントロールされていた。 以上.手術は順調に進み.病状もコントロールされ.治療成績も良好で.患者さんだけでなく.ご家族も大変満足されていました。
IV.注意事項
外科的治療を行い.アブレーションの目標を達成し.その後胸焼けなどの不快な症状が出なかったことを大変嬉しく思います。 高周波焼灼術を受けた後の小さな刺し傷の有無はほとんど影響しませんが.創感染や出血などの合併症を起こさないように適切な配慮が必要です。 ラジオ波焼灼術は順調に進みますが.術後短期間で血栓症や心房細動の再発のリスクもあるため.医師の処方により抗凝固薬や抗不整脈薬を3ヵ月間服用します。 心房細動の原因としては.以前から血圧が高く.コントロールできていないことが重要であると考えられる。 特に.定期的に降圧剤を服用し.血圧を測定して正常範囲内に維持することに注意する必要がある。 また.塩分や脂肪分の少ない食事で生活することはもちろん.良質なたんぱく質や新鮮な野菜.果物などの栄養を補い.刺激の強い食品は避けることが大切です。
V. 個人的な洞察
心房細動は.特に高齢者に比較的多く見られる心不全です。 高血圧は心房細動の重要な原因であり.高血圧が長期間コントロールされないと.過剰な圧力負荷により左房のリモデリングが起こり.心房細動の発生を促進する。 心房細動には発作性と持続性があり.この患者さんの心房細動は発作性ですが.発作が起きると非常に不快で.血栓ができる危険性もあります。 高血圧の高齢者が.不可解なことに心臓がドキドキする場合.心房細動などの不整脈があるかどうかを考えることが重要である。 発作性心房細動では.ラジオ波アブレーション手術が早期発見に有効で.ほとんどの患者さんが低い再発率で治すことができます。 高血圧の患者さんでは.血圧を積極的にコントロールすることが.心房細動の再発率を下げるために非常に重要です。