現在の画像診断では.臨床的に触知できないような乳房の小さな病変を発見することができます。
画像診断技術の進歩に伴い.乳房非触知病変（NPBL）の発見率が高まっています。
この乳房非触知病変の一部を生検することにより.乳がんの早期診断と治療率の向上が期待でき.乳がんの治療成績向上に大きな意義があると考えられます。 1.局所外科的生検
1.1
臨床応用の評価
乳房の局所外科的生検は.X線下の金属線定位切除生検が臨床的に最も広く用いられている。
その他の局所外科的生検には.超音波および磁気共鳴ガイド下局所外科的生検が含まれる。
マンモグラフィーは.微小石灰化の集まり.疑わしい腫瘤.乳腺組織の密度が高い部分.構造的な歪みなど.いくつかのNPBLを検出することができます。
NPBLは.米国放射線学会（ACR）が開発した乳房画像報告データシステム（BI-RADS）[1]に従って等級付けされており.BI-RADSのグレード2～5の病変は.NPBLと呼ばれる。
は悪性である可能性が高く.局所外科的生検が検討される場合があります。
マンモグラフィーの誘導のもと.病巣から1cm以内の距離に金属のロケートワイヤーを残し.ロケートワイヤーの先端に沿って直径2～3cmの検体を切除します。
手術で切除した検体はすぐにマンモグラフィーを撮影し.術前の画像データと比較して.病巣を完全に切除して病理検査に付すことができます。 1.2
適応の選択
NPBLに対する外科的生検の適応については様々な認識がある。Zhong
Yuxinら[2]は.女性190人のメタリックワイヤー局在で切除されたNPBL209件の臨床データを分析し.全体の陽性適中率は26.3％（55/209）.BI-RADSグレード2.3.4.5病変の陽性適中率はそれぞれ0％（0/21）と報告している。
BI-RADSシステムは中国人女性のNPBLの画像分類にも適用可能であり.BI-RADSグレード4および5の病変に対しては局所切除生検を積極的に行い.BI-RADSグレード2および3の病変に対しては定期的にフォローアップすることが推奨されている。
Raza
Sら[3]は.725名の患者のBI-RADSグレード3および4の乳房病変880例の生検を研究した。臨床的に触知可能な病変とNPBLがほぼ同数生検されたが.臨床的に触知可能な病変の悪性率は11%であったのに対し.NPBLは22%であった。
Markopoulos
Cら[4]は.微小石灰化のクラスター.固形腫瘤.組織構造の歪んだ領域を含むNPBLは.局所的に外科的生検を受けるべきであると結論付けている。 最小侵襲の概念が一般的に受け入れられている今日.局在化せずに行われるNPBLの外科的生検の数は減少しています。
金属ワイヤーを用いた脳定位固定後の外科的生検は.従来の盲目的切除生検よりも少ないダメージでNPBLの総合評価を完了できますが.この技術はより多くの組織を切除する開腹手術であり.依然として侵襲性が高いのが現状です。
文献によると.NPBLに対する金属線定位切除生検の陽性的中率は25.9％～28.4％であり［4-6］.75％近くの患者においてこのような生検処置を避けることができ.このグループの患者にはより侵襲性の低い定位吸引生検または真空支援吸引生検が検討されるべきことが示唆される；金属線定位切除生検が悪性の場合.さらに外科的治療が行われ
定位吸引生検や真空吸引生検が悪性であり.さらなる外科的治療が避けられない場合.最終的な組織損傷の程度に影響がなければ外科的切除生検を考慮してもよい。また.定位吸引生検や真空吸引生検が失敗したり診断情報が不十分な場合は.外科的切除生検の補足が必要である。 定位吸引生検
2.1
臨床応用の評価
主な採取方法から，定位吸引生検は主にFNA（fine
needle
aspiration）とSCNB（stereotactic
core
needle
biopsy）で構成され，SCNBはFNAとSCNBを組み合わせたものである。
SCNBは.超音波やX線ガイド下で.切断機能を持つ大口径の針を皮膚から突き刺し.乳房病変の定位針生検を行うものである。
SCNBは.従来のワイヤー位置決めによる外科的切除生検と比較して.主に穿刺を繰り返す必要がありますが.痛みが少なく.乳房組織の構造を崩さないため.周術期の複雑な医療処置を回避することができます。
マンモグラフィ検診を受けた女性258,900人の統計調査によると.1995年から2005年にかけて.手術前に経皮的生検を受ける乳房病変の割合は42.4％から100％に増加し.手術前に経皮的生検で確認される悪性病変の割合は27.1％から92.7％に.FNAが診断を得る割合は91.3％から14.5％と次第に減少し.その間に.手術前に経皮的生検が行われた割合は.1％から5％に増加しました。
コアニードル吸引生検の割合は8.7％から86.5％へと徐々に増加しました。
Wolf
Rら[8]は.NPBLの最初の生検のモダリティを比較した。178人の患者のBI-RADSグレード5のNPBL
182件のうち.156件の検体は浸潤癌またはcarcinoma
in
situであり.コア針生検が最初の生検モダリティとして使用された(
59.3％.108/182）.95例の浸潤癌またはin
situ癌が検出され.初回手術のマージン陰性率は74％（70/95）であり.最初の生検様式として手術を行った場合に得られるマージン陰性率（28％.17/61.P<0.05）よりも著しく高かった；最初の生検様式としてコア針生検を行った場合にはより少ない外科手術（1.29±0.05.0.05）だった。
(1.8
±
0.05,
P<0.05).
Schueller
Gらは.超音波ガイド下14Gコア針生検によるNPBL1352例において.生検結果と外科的切除および経過観察の結果との間に高い一致率（95.8%.kappa
=
0.93%）を示した。
超音波ガイド下14Gコア針生検は.外科的切除生検の代替法として使用できると考えられる。 2.2
SCNBの問題点
SCNBの臨床応用が広まりつつあるが.触知可能な病変を有する乳腺疾患では.従来の外科的切除生検に代わり.Core
needle
aspiration
biopsyで治療可能なものが増えてきている。
しかし.NPBLにとってのSCNBには.まだいくつかの問題がある。
SCNBと外科的生検では.腫瘍の組織型.腫瘍のグレード.ホルモン受容体の発現.HER-2の発現に関する情報が不完全であることが示唆されている[10]。
ホルモン受容体およびHER-2受容体発現の評価では両法とも同等の感度を有するが.病変の不均一性から.HER-2受容体発現の評価ではSCNBを3回以上.PR発現の評価では3回以上.穿刺で行う。SCNBはER発現の評価では感度（95％）が低く.複数の穿刺でER陰性発現が得られた場合でも手術は行うべきである
ER検査は.検体を切除した後.再度行う必要があります。 SCNBを受けた非腫瘤性石灰化271例の研究では.SCNB後直ちに手術した場合の悪性腫瘍の感度率は90％であったが.長期追跡後のデータと合わせると82％に減少した。
同様に.SCNBで良性と診断された症例の8％が.その後の経過観察で最終的に悪性と診断されたことが報告されています。
22施設のNPBLでSCNBを受けた患者2403人を対象とした別の研究では.SCNBの全体の感度.特異度.精度はそれぞれ91%.100%.98%であった。不顕性乳房腫瘤の診断は腫瘤のない微細石灰化の診断よりも感度と精度が高かった（96%.99%と84%.96%.p<0.001）。
また.SCNBを乳房の微小石灰化の診断に適用した場合.穿刺した検体に石灰化がないため.16％の失敗率があることが判明した。
このことから.SCNBは外科的切除生検よりも偽陰性率が高いこと.腫瘤のない石灰化生検にSCNBを用いると感度・精度が著しく低下すること.また組織の過小評価や失敗率に若干の問題があることが示唆された。
これらの問題の主な原因は.SCNBのサンプリングが小さすぎること.病変が不均一であること.サンプリング部分が病変全体を完全に代表していないこと.さらにNPBLにはSCNB操作自体が困難な特定の部位（例えば.胸壁に近い病変）があり.診断結果に影響を与えるとともに一定の失敗率をもたらすことである。
したがって.SCNBは外科的生検に完全に取って代わることはまだできないと一般に考えられている。 3.真空援用生検
3.1
臨床応用評価
超音波やX線ガイド下で乳房真空援用生検（VABB）を行うことができるマンモトーム真空援用生検システムは.一般的に使用されている回転針11Gで.得られる組織量は14G針の3倍となる。
コアニードル吸引生検と比較すると.コアニードル吸引銃が1回で12mgしか採取できないのに対し.マンモトームは1回で35mgの組織を採取でき.またマンモトームはコアニードル吸引生検に比べて.繰り返し穿刺する必要がなく.合併症も少ないとされています。
コアニードル生検は臨床的なニーズを満たすことができますが.腫瘍組織の予後予測検査にはマンモトーム生検がより信頼性が高いです。 Jackman
RJらは.14G真空生検システムによる石灰化病巣のない生検の割合が高く.失敗率は4％（4/96）と報告したが.11G真空生検システムによるマンモトーム生検の失敗率は低かった（1％.19/14）。
11G真空生検システムは.14Gコアニードルや14G真空生検システムよりも偽陰性率が低く.外科的切除生検に近いものである。 3.2
問題点
マンモトーム生検の採取量が多いため.特に直径1cm以下の小さな病変を完全に切除してしまう危険性があり.今後の外科的治療のための病変の位置確認や乳房温存手術時の病変断端の決定に直接影響する
[19]．
Peter
Dら[20]は.VABBを受けたNPBL患者404人を追跡調査し.追跡調査が行われた354人（平均追跡期間22.4ヶ月）のうち.偽陰性率は1.4％（5/354人）であった。
微小石灰化が散在するNPBLや複数の石灰化のクラスターを有するNPBLへのVABBの適用は限定的であると考えられた。
VABBは.病変が特定できない.病変の位置や乳腺の大きさによって針が届かないなどの理由で一定の失敗率（10.5％）があり.採取した組織が限られているため病変を過小評価する（9％）こともある[21]。
これらの理由から.マンモトーム生検は外科的生検の完全な代用品ではありません。 4.生検後の管理
SCNBもマンモトーム生検も.不完全で不正確な診断情報を提供する可能性があるため.穿刺生検で良性と診断された症例のフォローアップを強化すべきである。
Jackmanら［22］は.生検後6～12カ月で1回目の画像検査を開始し.12カ月ごとに少なくとも36カ月間は1回検査することを推奨している。
また.場合によっては外科的生検の補完が必要です。
追加外科的生検の推奨される適応は[23]：（i）高リスク病変（例：乳房の異型過形成）またはin
situ乳管内癌を示唆する穿刺生検.（ii）検体量が不十分または穿刺結果が.正常乳房.皮膚または脂肪などの正常組織を示唆する.（iii）穿刺結果が.X線画像診断と非常に矛盾する.（iv）フォローアップ中の病変拡大または石灰化斑増加による.生検再発を示唆するX線検査所見.など。 画像技術の発展と人々の健康概念の向上に伴い.より多くのNPBLが生検によって診断される必要があり.よりダメージを与える生検方法は.より安全で効果的な低侵襲生検に徐々に置き換わっていくと思われます。
現在，臨床の現場では，異なる低侵襲生検法の適応にまだ重複があるため，今後，異なる低侵襲生検法の適応に関する研究を進め，低侵襲生検法の適用をより効率的かつ合理的にし，乳腺疾患の個別化診断・治療を徐々に実現する予定である．