心理的問題と心血管疾患は因果関係や相互作用があり.共同で患者の予後を悪化させ.両者の併存は最も深刻な健康問題の一つになっているという証拠が増えています。 2005年.北京の循環器内科クリニックで連続した3,260人の患者を対象にした調査では.不安の発生率は42.5％.うつ病は7.1％であることが明らかになった。 しかし.伝統的な生物医学モデルでは.身体的な病気と共存する心理的な問題には注意が払われておらず.
循環器内科医は心理的な側面についての知識を持っていないため.多くの患者が誤診され.
見逃され.心身症の認識.診断.
治療率が低くなっているのだそうです。
さらに治療率も低い。
さらに.これらの患者の中には.自分が精神障害に苦しんでいることすら知らず.
精神科クリニックに行かない人もいるため.循環器医の精神障害の特定能力を向上させることが非常に重要である。 「内分泌系は.肥満.高血糖.低血糖.甲状腺機能亢進症.甲状腺機能低下症.更年期障害などがあります。 内分泌系は.肥満.高血糖.低血糖.甲状腺機能亢進症.甲状腺機能低下症.更年期障害.更年期障害を発現する。 (2) 心血管疾患と精神疾患の合併は「併存症」と呼ばれる。 外来患者での発症率は15％〜30％.入院患者ではさらに増加し.特に心臓の緊急入院患者では60％〜75％の併存率があると言われています。 心血管系イベントの原発および再発の相対リスクは.精神障害を合併している患者で有意に高く.冠動脈疾患のよく定義された危険因子に匹敵する。 臨床的によくみられる典型的なうつ病と不安障害を除いて.循環器科の患者に生じる精神障害に関連する症状の多くは非典型的であるが.心血管イベントの発生を有意に増加させる。 すなわち.心血管疾患の診断が明確であり.冠動脈インターベンションまたはバイパス再灌流術を受け.身体的回復は良好であるという客観的証拠があるが.臨床症状の頻発.パニックと不安の状態.あるいは患者の疾患が適切に治療されていないという疑い.さらには医学的に誘発された不安または抑うつ状態の増大が顕著である場合である。 経済的な圧迫や医療紛争を避けるために.多くの医師が患者の状態を過剰に報告し.臨床的な過剰診察.多くの患者の医師が患者の状態を過剰に報告し.患者の心に負担がかかり.合理的な気晴らしがないために.古い病気が治る前に新しい病気が追加されることになるのです。 このような患者さんに対しては.循環器疾患の治療を適切な手段のみに頼ることは困難であり.臨床医には心理的な介入を的確に見極め.タイムリーに行う能力が求められる。 2
心理的障害の同定
身体化・身体化障害
身体化とは.患者の身体的不快感を主訴とする心理障害の臨床現象であり.診断名ではない。
身体化
障害とは.全身症状や内臓症状を含むさまざまな診断名である。 2001年のCCMD-3では.ICD-10を参考に.以下のサブタイプを挙げています。(1) 身体化障害：複数のシステムにわたって再発し.頻繁に変化する身体症状 (2) 身体表現性
疼痛
障害：
体幹.頭頸部.四肢に疼痛があるもの。 (3)低血圧症：自分が重病や末期症状であると疑い.医師の説明を聞かない.各種検査で異常がない.不安や抑うつを伴うことが多い.(4)身体表現性
自動
障がい (4)身体表現性障害 循環器系の患者によく見られる精神疾患で.身体の病気と誤診されることが多い。 これらの患者は.複数の医者にかかったり.複数の病院に行ったりすることが多く.また冠動脈疾患に対する様々な薬を飲んでいるが.効果が明らかでない；一部の患者は冠動脈造影も行っている。 また.冠動脈疾患を除外するために冠動脈造影検査を受けたが.結局何も残らなかったり.抗狭心症薬を飲み続けている患者さんもいます。 患者の辛さは解消されないため.
常に医療機関を受診している状態です。
不安障害
不安障害の患者における一般的な症状は.胸痛であり.
それはほとんどピンポイント状で.
静かに起こり.労作とは関係なく.活動後にいくらか緩和し.硝酸塩では緩和しない.ECG上で明らかな虚血性変化がなく.または非特異的なST-T変化を示し.過度の心配や不安な気分に伴い.
そのほとんどが.
そのような患者であったとしても.
そのような患者であったとしても.
そのような患者であったとしても.
そのような患者はいない。 また.睡眠障害.発汗.紅潮.パニック.息切れ.めまい.手の震え.吐き気.便通.排尿回数.痛み.その他様々なシステムにおける不安の表出を伴うことが多い。 患者の訴えは非常に多く.複数のシステムや臓器に関わる。 心理学的には2つのタイプがあり.(1)全般性不安：慢性的に緊張と過敏状態にあるが.実際の客観的脅威はなく.いらいら.そわそわ.震え.肉離れなどの症状があり.少なくとも6ヶ月間症状がある.(2)パニック
発作：きっかけがなく突然激しい過敏と不安が起こり.まるで死が近づいているようなパニック発作で.その間には明らかな症状がなく.少なくとも月に3回は発作がある.などがある。 パニック発作の患者には.心肺.消化器.神経などの全身症状があり.脱人格化.現実感の喪失.臨死体験などを伴います。自発的に起こる場合と特定のシナリオで誘発される場合があり.男性より女性に多く.頻脈を伴います。
うつ病性障害
うつ病性障害の患者の多くは.身体的な愁訴を訴えて循環器内科を受診します。最も多い愁訴は.胸の圧迫感.パニック.
息切れ.
長く呼吸した後の症状の緩和や快適さ.心電図上の著しい虚血または不整脈変化がない.またはそれらの変化が患者の持続的または重度の症状を説明するには十分でない.などが挙げられます。 患者は.抑うつ状態.憂うつ.興味がない.疲れている.不注意である。 循環器疾患に伴ううつ病性障害の患者は.身体疾患の状態や医師の話し方.治療方法によって.悩ましい表情や気分の落ち込みが変化する。 うつ病の診断は.抑うつ気分と.（1）興味の喪失と不快感.（2）気力の喪失と疲労.（3）自己非難と罪悪感.（4）思考力の低下.（5）だるさやイライラ.（6）死にたい気持ち.（7）睡眠障害.（8）食欲不振.（9）性的機能の低下のうち少なくとも4つがあり.症状が少なくとも3ヵ月以上続くことが条件である。 特に高齢者では.うつ病の症状が不安の症状によって隠されやすいため.不安とうつ病の両方の症状がある場合は.うつ病性障害と診断されます。 3
心理的障害を持つ心血管疾患患者の治療
非薬物療法
非薬物療法には.心理的介入.認知行動療法.バイオフィードバック療法.運動リハビリテーション療法が含まれます。
心理的介入とは.心理学の理論や方法を応用して.患者の心理に影響を与え.あらかじめ決められた目標に向かって変化をもたらすことです。 心理的支援とは.適切な医学的知識と心理療法を用いて.患者ができる限り認知的反応と行動的反応を得られるようにし.患者が現実と向き合うようにし.病気を克服するという自信を持ち.上昇志向を持ち.良い条件を整えるための治療全体の基礎となるもので.そのために.以下のことを行います。 これにより.患者が現実を直視し.病気を克服する自信をつけ.上向きの姿勢をとり.治療のための良好な心理的条件を整えるよう促すのである。
認知行動療法は.心理療法の方向性の一つで.トークセラピーの一種であり.行動と認知の問題を目標指向的かつ体系的なプロセスで対処するものです。 認知的不安療法と行動療法に分けられ.認知的不安療法は.症状を軽減・消失させるために.患者さんに説明し.認識を変え.理解を得ていく作業です。 行動療法は.観察可能な外的行動や具体的に記述された精神状態に注目し.実験的に確立された原理と方法を用いて.不適応な行動習慣を克服するための学習を行います。
バイオフィードバック療法は.バイオフィードバックの原理を臨床に応用したもので.心理的・生理的活動プロセスに関連する生体内の情報（筋電図活動.皮膚温度.心拍数.血圧.脳波など）を処理する機器を用い.それを視覚や聴覚で人々に表示（＝情報フィードバック）し.その情報を意識することで自らの心理生理活動を意識的に制御できるように訓練するものである。
非薬物療法は.患者さんのQOLの向上や不安・抑うつ状態の解消につながり.治療の第一選択となりえます。 しかし.中等度から重度の不安障害やうつ病の患者さんに対しては.抗不安薬や抗うつ薬を用いた治療を選択する必要があります。
治療薬評価（1）ベンゾジアゼピン系：ジアゼパム.エスゾピクロン.アルプラゾラム.クロニジンタブ.ロラゼパムタブ.ドキソルビシン。 抗不安作用は迅速かつ確実で.比較的安価である。 しかし.抗うつ作用がなく.依存性がある。 (2) TCA（三環系）：
クロルプロマジン.アミトリプチリン.ドキセピン.テトラサイクリック系：
マプロチリン。 抗うつ剤と抗不安薬の効果は確かに.安価ですが.肝チトクロームCYPアイソザイムを阻害し.クラスIc抗不整脈薬と同時に使用すべきではありません.心血管疾患.直立低血圧.QTc延長.心原性失神のリスクで注意してください。 (3) 混合製剤：デキストラン（新三環系テトラサイクリン10mgと向精神薬トリフロキシチアゾール0.5mg含有）は作用発現が早く.抗うつ剤よりも抗不安作用が大きいが.大うつ病.不安症には有効性が乏しい。 (4) Trazodone
（トラゾドン）
SARI.5-HT再取込阻害＋受容体拮抗薬：メプロバメート.パースダーム。 抗不安作用.抗うつ作用.睡眠改善.性機能改善.肝・腎機能.白血球.心臓に⑤SSRI：fluoxetine.sertraline.paroxetine.citalopram
.fluvoxamine。 抗うつ作用と抗不安作用は本物で.依存性がなく.心血管疾患にも安全に使用できる。 しかし.作用の発現が遅く.高価で.口渇.吐き気.疲労感などの副作用がある。 (6) SSRA, 5-HT reuptake enhancer: tianeptine (Daptilan) は抗うつ.抗不安作用が大きく.心不全患者にも安全に使用できるが.消化管反応が顕著で.眠気がある。 (7) SNRI.5-HTおよびノルアドレナリンデュアルチャネル再取り込み阻害薬：ベンラファキシン（エノックス）.デュロキセチン。 抗うつ.抗不安作用があり.SSRIより作用発現が早い（1週間程度） 一部の強迫性障害に有効で.消化器系の副作用は少ない。 (8) NaSSAも5-HTとノルアドレナリンのデュアルチャンネル再取り込み阻害薬であるが.SNRIと異なり5-HTを興奮させ.5-HT2.5-HT3受容体をブロックする：Mirtazapine（レメロン）は強い抗うつ作用と抗不安作用.睡眠と食欲を改善する作用を持っています。 ただし.眠気や体重増加の副作用がある。
多くの循環器内科医がメンタルヘルスに関する知識を持たないため.精神疾患が身体症状として現れる患者の誤診や誤った治療が行われ.医療資源を浪費しています。 また.ライフイベントとしての心血管系疾患は.患者の心理的ストレス反応を引き起こし.心血管系疾患患者には心理障害が多くみられる。 心理障害.特にうつ病は.交感神経興奮性の増加.血小板活性の上昇.リズム変動の減少.患者の治療へのコンプライアンス不良を引き起こす。 したがって.心理的障害を併せ持つ心血管疾患患者の早期発見と介入は.心血管疾患患者の転帰を真に改善することができる。
（天津市第一中央病院_|夏大成|呂成芝）