健康診断でPSAが上昇した場合、どのような対処が適切ですか？ — 身体検査における患者の2つのケースからの洞察

年に一度の健康診断は.普通の人なら誰でも試練であり.数字と矢の山を前にして.いつも雨の山のような思いがある。

泌尿器科クリニックで最も多い質問は.腫瘍に関連するマーカーに挙げられる血液検査の前立腺特異抗原（PSA）に関するもので.患者は医師から「判断」されることへの不安や心配を抱えて泌尿器科クリニックに足を踏み入れます。 “患者さんは.医師から判断されることへの不安や心配を抱えて泌尿器科の診察室に入ってきます。医師が外来診療で出会うのは.通常2種類の患者さんです：

あるタイプの患者は.自分が前立腺がんから遠ざかっているかもしれないと感じたり.あと一歩のところで真実を知ることを恐れたりして.回避することを選択するかもしれません；

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もうひとつは.「もう前立腺がんかもしれない」と思いながら.医師からの宣告を待ち.がんと共存する道を選ぶことです。

これまで多くのPSA上昇の患者さんに出会ってきましたが.次のお二人の患者さんの生き方の違いはとても印象に残っています。

症例1：PSA上昇後に穿刺生検を拒否し.4年後に前立腺癌の骨転移に発展した例

タン○○は.定年退職の1年前に部隊が主催した健康診断で. PSA 5.6ng/mlと診断され.妻からの再三の来院催促に.いつもの排尿状況を丁寧に聞きながら直腸診をしたところ.前立腺左葉に硬結を発見しました。患者の直腸の超音波検査では

予想通り.直腸の超音波検査では.確かに前立腺の左側周辺部に低エコーの結節があり.穿刺生検が必要でしたが.タンさんは頑なにそれを避け.運に任せることを選びました。

4年後.腰の痛みを訴えて再び来院したタンさんは.検査の結果.PSA指数が800以上に上昇し.骨スキャンでは全身に複数の骨転移があることが判明しました。

事例2：PSAの定期検査で前立腺がんが見つかり.適時根治治療を行い.8年間の経過観察で万事順調.治癒に至った

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50歳から腫瘍マーカーに注意して健康診断を受けている劉○○さんは.5年目の健康診断でPSA4.5ng/mlの異常が見つかりました。これまでも腹部超音波検査で前立腺の大きさやエコー性などを調べていましたが.今回の血液検査の異常で.直腸超音波検査とMRIを追加するように勧められ.受診しました。

<その2日後.劉氏は直腸超音波ガイド下多点穿刺生検を受け.病理検査の結果.前立腺腺癌.Gleson gradeは3+3であった。

幸いなことに.Liu氏は直ちに腹腔鏡下根治的前立腺摘除術を受け.適時発見と手術による完治により.現在8年間経過観察中ですが.すべての指標が良好で完治の基準をクリアーしています。

上記の2つの前立腺がんの症例発表を読んで.多くの患者さんが以下のような多くの疑問や誤解を抱いたことでしょう：

血中PSAが正常値より4ng/ml以上高いと.前立腺がんである可能性があるのでしょうか？

血中PSAが異常で.直腸の超音波検査とMRIで前立腺の腫瘍が示唆された場合.なぜ前立腺穿刺生検を受ける必要があるのでしょうか。

前立腺穿刺生検で前立腺がんがないということは.何も問題ないということですか？

このような疑問や誤解には.泌尿器科の専門医が専門的な見地から答える必要があります。

まず.PSA が正常値より高く.大きい場合.必ずしも前立腺悪性腫瘍があるわけではありません。また.前立腺肥大や前立腺炎の患者さんでは.血中PSAの上昇が最も多く.PSAを前立腺特異抗原と呼んでいますが.前立腺癌に特異的なものではなく.他の補助的な検査で異常が認められた場合にのみ.前立腺癌を強く疑う必要があります。

次に.すべての検査結果や付帯する検査は前立腺がんの疑いを指摘しますが.これらはあくまでも医師の経験と検査結果の組み合わせによる臨床診断であり.最終的な診断ではありません。確定診断には最終的な病理診断が必要ですが.これはどのようにして得られるのでしょうか？これは.前立腺の組織を穿刺し.穿刺して得られた組織を病理診断部門に送り.病理診断を受けるものである。 したがって.穿刺生検は前立腺がん診断の「ゴールドスタンダード」であり.臨床診断よりも高い診断基準であると言えます。

また.前立腺生検は前立腺がんを診断するための「ゴールドスタンダード」ですが.100％正確というわけではありません。穿刺時に腫瘍が小さく.穿刺針が腫瘍をとらえられない場合.最終的な病理診断が不正確になる可能性があります。経験豊富な医師は.穿刺の結果を分析し.安易に信用することはない。それでもさらに血液中の PSAが上昇した場合.医師は患者にもう一度穿刺するよう念を押し.疑わしい部分をより広範囲に正確に打ち.貴重な診断を得るため.何度も穿刺生検を繰り返す患者が個別に存在するのです。

最後に.多くの患者さんは.穿刺生検が腫瘍細胞の拡散や転移を引き起こすことを懸念して.穿刺生検を受けることに消極的です。これは.生検針が非常に細く.前立腺内の組織を切断するため.切断時間が短く.ダメージが少ないため.腫瘍細胞の着床・拡散の心配がないためです。

前立腺がんは.欧米では男性の悪性腫瘍の中で最も多く.中国でも肺がんを抜いて第1位となっています。前立腺がんの罹患率は年々増加していますが.腫瘍学の分野では治癒や管理が可能な「慢性疾患」としての位置づけが強まっています。

血液中のPSA検査は.前立腺がんのスクリーニングの指標となりつつあり.40歳以上の男性には.年に1回の定期検査として推奨されています。異常があれば.血液PSA検査の間隔を半年に1回.3カ月に1回と短縮し.補助検査や穿刺による早期介入で.前立腺がんの早期発見を目指すことができます。