慢性睾丸痛とは.片側または両側の睾丸の痛みや不快感が断続的または持続的に3ヶ月以上続く慢性疼痛症候群と定義されています。 慢性精巣痛は.有効な診断・治療手段がないため.泌尿器科医や男性外科医にとって難しい臨床問題であり.強いチャレンジとなっています。 慢性精巣痛の治療法は.そのほとんどが病因に基づくものですが.原因は多数あり.確実に特定できないものも多くあります。 精索のマイクロデブライドメントは慢性精巣痛の有効な治療法であり.術前の精索閉鎖が陽性であることは手術の成功の予測に役立つ。 本稿では.慢性精巣痛の発生率.病態.病因.診断.治療に関する最新の進歩について概説する。 慢性的な精巣痛は臨床の場では珍しいことではありませんが.その診断と治療は困難です。 正確な原因が特定されないことも多く.長期間の服用によりうつ病や不安神経症などの精神症状が現れやすく.患者さんのQOL（生活の質）に深刻な影響を与えることもあります。 現在までのところ.広く認められた標準的な診断・治療プロトコルはありません。 本稿では，慢性精巣痛の疾患特性を述べるとともに，本疾患における最新の診断・治療法について体系的に検討し，まとめたものである。 I. 定義 慢性精巣痛とは.断続的または持続的な片側または両側の精巣の痛みと不快感が3ヶ月以上続き.患者の日常生活に大きな影響を与えるものと定義される。 痛みは精巣に限らず.精巣上体.傍精巣構造.精索にも及ぶため.「慢性陰嚢内容痛」と呼ぶ方がより正確ではないかと考えられています。 慢性精巣痛の臨床症状の多くは慢性骨盤痛症候群の症状と重複しており.後者の一部に分類されることもあります。 臨床医の認識が深まるにつれ.慢性的な精巣痛の患者さんが増えてきています。 慢性的な睾丸の痛みは年齢に関係なく起こりますが.多くは35歳から40歳の間に起こります。 米国では.慢性的な精巣痛は男性軍に多い泌尿器科疾患のひとつとされています。 ヨーロッパでも慢性精巣痛はよく見られ.スイスの泌尿器科医は.全泌尿器科患者の2.5％にこの症状を認め.全体の発生率は4/1,000と推定しています。 大多数の研究は.患者数が少なく.追跡期間が限られているため.統計的な結果に疑問が呈されています。 selikowitzらは.精巣摘出後5〜7年目に難治性の精巣上体痛を発症する患者がおり.そのほとんどが長期の精路閉塞による病態と一致していることを明らかにした。 その後.他の多くの研究者が.そのような患者をアンケートによってレトロスペクティブに調査し.精巣摘出後の慢性精巣痛の発生率は15〜19％であることを明らかにした。 精巣は.精巣血管に付随する腎神経叢と大動脈神経叢.および精管に付随する骨盤神経叢に由来する精巣求心・求精神経の2経路で神経支配されている。 陰嚢の求心性神経は.生殖器神経と腸咽神経の生殖器枝（体性神経枝）.およびT10からL1までの副交感神経節の自律神経枝に由来しています。 この2つの枝は陰嚢の前壁と大腿骨に神経を供給し.恥骨神経の会陰枝は陰嚢の後壁に神経を供給しています。 また.骨盤神経叢と精巣の間には.精管にルートをとる選択的な自律神経経路が存在する。 慢性精巣痛のメカニズムには.精索内とその周辺の感覚神経の変化や過敏性が大きく関わっています。 神経可塑性により中枢および末梢神経経路のアップレギュレーションが緩やかになり.慢性的な精巣痛の発症につながることがあります。 末梢神経系や中枢神経系の神経細胞は.自身の構造.機能.遺伝子発現.化学反応.受容体分布などを変化させることで.慢性的な痛み刺激を作り出す能力を持っています。 一側性病変では.骨盤神経叢が両側で交差しているため.対側症状を呈することがある（例えば精索静脈瘤）。 これらの末梢神経が示す過敏反応は.近位および遠位の神経軸索の自己破壊的変化により特徴づけられるワラー変性によるものと考えられ.抑制性破片を除去することにより軸索の再生と機能回復をサポートします。 その後.好中球.サイトカイン.マクロファージによって誘導される免疫細胞反応が活性化される。 ワレリアン変性は.炎症反応や神経過敏反応の発現につながるという仮説がある。ワレリアン変性は.神経の損傷によって起こるが.ワレリアン変性が活性化する正確なメカニズムはわかっていない。 慢性睾丸痛の男性の精索生検と健常者の精索生検を比較した最近の研究では.慢性睾丸痛群の男性の84％がこれらの神経の少なくとも1つにワーラー変性を有していたのに対し.健常群の男性では20％であることが明らかにされました。 ワーラー変性を起こした神経は.挙筋線維.精巣周囲組織.精管鞘.精索後方リンパ組織に存在していた。 本研究は.精索内および精索周辺の神経線維の分布について.解剖学的および病理学的な根拠を示すものである。 この研究結果から.挙筋.外精巣筋膜.精巣周辺組織.精巣周辺脂肪組織で亢進している求心性神経経路を遮断することにより.慢性精巣痛の症状を大幅に緩和することができると考えられます。 慢性精巣痛の原因は.陰嚢内容物の感染.捻転.腫瘍.閉塞.外傷.精索静脈瘤.精嚢胞.脊髄空洞症など多岐にわたります。 引きつるような痛みは.尿管途中の結石.鼠径ヘルニア.腹部大動脈や総腸骨動脈の動脈瘤.腰仙部疾患.神経周囲線維化による神経の巻き込みなどが原因であることが多いようです。 精巣摘出後疼痛症候群は.術後直後から術後7年までの間に発生し.発生率は最大52％と非常に多く.問題となる合併症ですが.術後の精巣上体炎.精子肉芽腫.神経の巻き込みなどが原因と考えられ.治療を受ける患者さんは10％以下と言われています。 また.心理的要因による慢性精巣痛とジスタイミアの鑑別診断も考慮する必要があります。 心理疾患を併発した慢性精巣痛の研究では.56％が身体疾患.50％が非生殖器の慢性疼痛症候群.27％がうつ病のみという結果が出ています。 にもかかわらず.慢性精巣痛の患者さんの50％近くは.決定的な原因が見つからず.臨床的には特発性慢性精巣痛と呼ばれています。 慢性睾丸痛は.片側性または両側性で.持続的または断続的なエピソードがあり.自然に起こることもあれば.活動や局所圧迫によって誘発されることもあります。 痛みは陰嚢に限られることもありますが.鼠径部.会陰部.背中.下肢に及ぶこともあります。 身体検査では.睾丸を触ると軽い痛みを感じることがありますが.多くは明らかではありません。 慢性精巣痛の診断では.まず腫瘍.間欠性捻転.感染症.精索静脈瘤など.陰嚢の内容物に発生する重大かつ可逆的な原因を除外する必要があります。 陰嚢の痛みが必ずしも陰嚢内で起こっていることを意味しないことを明確にし.他の病因となりうる部位を評価する必要があります。 病歴の聴取は.痛みの発現.期間.重症度.部位に焦点を当てる必要がある。 また.過去の手術歴.感染症.外傷など.その他の関連情報も入手する必要があります。 排尿.排便.性行為.身体活動.座りっぱなしの生活など.患者の痛みを和らげたり.悪化させたりする条件を特定する。 背中.鼠径部.陰嚢.骨盤.後腹膜の手術を中心に.過去の手術歴を収集することが重要である。 長引く痛みは心理的な問題を伴うことがあるので.うつ病の徴候や症状がないかどうか評価する必要があります。 痛みのレベルを決定するための普遍的に認められたゴールドスタンダードはなく.Rabahは.0から10のスケールで痛みを評価し.患者が自分の痛みに基づいてスコアを選択し.治療前後の痛みの変化を比較するために有用な簡易版McGill Pain Questionnaire（視覚アナログスケール）の使用を推奨しています。 同様に.Wong-Baker Facial Expression Scaleを使用して.0から5までのスケールで痛みを評価することができます。 さらに.PIQ-6 Pain Impact Questionnaireのような.痛みが患者のQOLに与える影響に基づいた質問票の形で評価することも可能である。 痛みに関する臨床的な理解が深まるにつれ.より受け入れられやすい痛みの評価法が生まれ続けることは明らかです。 検査範囲は.陰嚢.精巣.精巣上体.精索.陰茎.鼠径部.前立腺とする。 立位と横臥位で検査し.痛みが片側の場合は健康な側を先に.両側の場合は痛みの少ない側を先に検査します。 さらに.尿検査.尿または精液の培養を行い.尿路または生殖器の感染症を確認します。 陰嚢の超音波ドップラー検査は.精巣構造の異常のための好ましい強制検査であり.高血管の領域が見つかった場合.精巣上体炎を考慮する必要があります。 精巣上体嚢胞は超音波検査でより一般的に認められます。 小さな嚢胞は無症状で管理の必要がない場合もありますが.大きな嚢胞は患者の痛みを伴い.管理が必要な場合があります。 静脈性腎盂造影（IVP）.逆行性・排尿性膀胱尿道造影（VCUG）.膀胱鏡検査はあまり行われません。 CT検査は泌尿器系の結石の診断に最適で.背痛・腰痛の既往があれば.脊椎のCT検査や MRI。 最も重要な診断方法は.0.25％（v/v）ブピバカインを20mL.恥骨結合の高さで精索に注射して精索閉鎖を行う方法であり.エピネフリンは禁忌.できれば生理食塩水を対照とすることが望ましい。 患者さんには精索閉鎖の前後で痛みスケールを記入してもらい.閉鎖前後の痛みレベルの変化を比較しました。 診断された慢性精巣痛の患者さんは.積極的に原因を探り.それに応じた治療を行う必要がありますが.原因が特定できない場合は.特発性慢性精巣痛と診断されます。 (1) 保存的治療 慢性的な精巣痛の治療は非常に難しい問題であり.一般に臨床ではより侵襲性の低い非外科的治療が好まれる。 特発性慢性精巣痛に対する非特異的な保存療法としては.非ステロイド性抗炎症薬.抗うつ薬.抗けいれん薬.抗不安薬.神経ブロック.理学療法.植物療法.麻酔薬.鍼灸.鎮痛薬などがあります。 患者さんには.陰嚢を高くして.できるだけベッドで安静にするように指導します。 また.心理カウンセリングは.患者がつらい試練に対処するのに有効である。 臨床の現場では.非ステロイド性抗炎症薬がより一般的に使用されています。 感染が確認された場合には.抗生物質が使用されます。 組織への浸透性が良いことからストロングリン系やキノロン系の抗生物質が好まれ.治療期間は最短で4週間とされています。 その他の内服薬としては.神経細胞からのノルエピネフリンの放出を効果的に抑制するアミトリプチリン10～25mg/日就寝時やノルトリプチリン10～150mg/日などの抗うつ剤.ガバペンチン300mg/日就寝時から始めて徐々に3600mg/日に増やすなどの抗痙攣剤などがあります。 SINCLAIRによるレビューでは.これらの薬剤が精巣摘出後の慢性的な精巣の痛みを和らげることが示されました。 精索閉鎖術が奏功した慢性精巣痛の患者さんでは.ステロイドを併用または併用しない精索神経ブロックが痛みの緩和に有効であり.繰り返し行うことができます。 経直腸的骨盤叢閉鎖術により.疼痛症状の緩和が得られることもあります。 パルス高周波は理学療法の一種で.慢性的な精巣の痛みの治療にも使用されます。 電極プローブを精巣神経付近に設置し.局所的に2×104A/m2の高密度電流を流すことで.局所の温度など組織に過度なダメージを与えることなく.治療することができます。 電流周波数50,000Hz.1パルス20msで.1秒間に2パルス.2分間.温度を42℃以下に保ちながら局所的に治療する。 Cohenらは.パルス高周波で治療した慢性精巣痛の患者3人の疼痛緩和に成功したと報告している。 しかし.この方法の有効性をさらに確認するためには.大規模なランダム化比較試験が必要です。 < p=""> (2)手術療法 精巣上体切除術は.痛みが精巣上体に限局している場合に適応となり.精巣上体切除術に続発する場合はより効果的です。 慢性的な精巣痛の治療における表皮切除術の全体的な有効性は10％～80％です。 精巣摘出後の慢性精巣痛の患者さんでは.多くの学者が精巣上体摘出術はほとんど効果がないと考えており.ほとんどが精巣膣吻合術を勧めています。 精巣摘出後の慢性的な精巣痛を有する45名の患者を対象とした10年間の研究では.精巣摘出-卵管吻合術後に75％の患者が完全に痛みを軽減し.10％が部分的に痛みを軽減（30％以上の痛み軽減）していました。 慢性精巣痛に対する精巣摘出再灌流術の報告は少なく.症例数も少ないのですが.全体の疼痛緩和率も69％～84％になることがあります。 Microdenervation of spermatic cord (MDSC)は1978年に初めて報告され.ここ10年でますます関心を集めている。 最近の研究では.慢性精巣痛の患者さん79名に精索のマイクロデナベーションを行い.発症までの平均期間は62ヶ月.術後の平均追跡期間は20.3ヶ月となったそうです。 LARSENらは.慢性的な精巣痛を有する68名の患者に精索のマイクロデブライドメントを行い.10ヶ月の追跡調査の結果.前回の手術が失敗した群では痛みの軽減率が67％であったのに対し.手術を受けなかった群では79％であったことを発見しました。 このことから.他の外科的治療に失敗した慢性精巣痛の患者さんでも.精索のマイクロデブライドメントが良い結果をもたらす可能性があることが示唆されました。 骨切り術は慢性精巣痛の究極の治療法かもしれませんが.術後の疼痛緩和率は約20％から70％と満足のいくものではありません。 これは.中枢性感作や感覚神経の求心性が遮断されないことに関係していると思われます。 精巣はできるだけ高い位置で切除する必要があり.経陰茎的切除の方が経陰嚢的アプローチよりも疼痛緩和に効果的であるという研究結果が出ています。 とはいえ.睾丸摘出術は慎重に選択すべきであり.保存療法や精巣を温存するための他の処置がうまくいかなかった場合にのみ行われるべきものです。 睾丸を摘出しても痛みが残る可能性があることを.手術前に患者さんに説明する必要があります。 この手術は.神経線維を含む可能性のある精索の構造をすべて切断し.動脈（精巣動脈および精管動脈）.いくつかのリンパ管（術後の精巣陰茎症を防ぐため）および精管のみを残すことを目的としている点で.皮下精索術とやや類似しています。 患者は主に精索閉鎖術に対する陽性反応.すなわち局所麻酔薬の精索内注射後に痛みが著しく緩和されることに基づいて選択される。 術後も痛みは続くかもしれないが.悪化することはほとんどないことを術前に患者さんに伝えておく必要がある。 術後合併症として.血腫.精巣脊髄症.精巣萎縮症.性腺機能低下症などが考えられる。 精索のマイクロデブライドメントは.腰椎麻酔または硬膜外麻酔で.手術用顕微鏡の倍率を8倍にして行われます。 外環の高さで皮膚切開を行い.精索を解放して切開部を持ち上げ.外環の高さで腸脛神経を探し.切断する。 神経の近位端は.神経腫の形成を防ぐために外輪の筋膜の下に埋没させます。 腸骨神経の剥離は重要なステップであり.腸骨神経の剥離により鼠径部や陰嚢の感覚低下や異常な痛みが生じたという文献的な報告はない。 その後.精索を固定し.手術用顕微鏡を術野に移動させる。 精索の筋膜を切開して精索内の構造を明らかにし.動脈.数本のリンパ管.精管のみを残して.残りの構造は電気凝固法またはシルクライゲーションで切断した。 また.生殖能力を必要としない患者さんには.精管切除術を同時に行い.精管に付随する交感神経の枝を完全に切り離すことも可能です。 精巣摘出術を行ったことがある場合は.精管とその筋膜を再度切断する必要があります。 精索静脈はすべて切断してください。 リンパ管は精索の中央部に集中しており.術後の精巣括約筋の浸出液の可能性を減らすために.少なくとも数本は保存しておく必要があります。 すべての動脈を保存し.トラクションラインでマークする必要があります。 すべての筋膜組織と挙筋を電気凝固で剥離する。 すべての静脈を剥離するが.静脈の遠位剥離内では血圧の上昇はなく.静脈血は陰嚢静脈に逆流する可能性があると推測される。 とはいえ.術後の陰嚢水腫が持続するリスクを軽減するために.両側同時手術は推奨されません。 手術終了後.精索に連続して残っている構造物は.1～5本の精索.数本のリンパ管.精管だけである。 慢性精巣痛の病態は複雑であり.未だ不明な点が多い。 患者さんは.病状の経過が長く.NSAIDs.抗うつ剤.抗けいれん剤.理学療法.心理療法.鍼灸などの保存療法が多かれ少なかれ失敗した経験がある場合が多いと思われる。 精索静脈瘤.精巣陰嚢.精嚢胞.鼠径ヘルニア.精管切除術後など.明確な原因が見つかる患者さんには.それぞれ精巣結紮術.精巣鞘反転術.精嚢胞切除術.鼠径ヘルニア修復術.精管切除術などを行い.通常は良い結果が得られるとされています。 原因不明の特発性慢性精巣痛の患者さんに対して.精索閉鎖が陽性であれば.精索のマイクロデナベーションは安全で耐久性があり.効果的な治療法である。 上顎洞切除術や睾丸切除術は.臓器欠損を伴い.効果に大きなばらつきがあるため.治療としてルーチンに行われているわけではありません。