近年.より小さな腎臓結石や上部尿管結石の管理に低侵襲経皮的腎結石摘出術（MPCNL）が広く用いられている。 この方法は穿刺路をF14またはF16まで拡張し.腎瘻を尿管鏡に置き換えるだけなので.従来のPCNLの長所を残し.術中出血や腎皮質裂傷のリスクを大幅に軽減することが可能である。 しかし.大きな石は管理効率が悪く.石が残りやすいなどのデメリットがあります。 2003年2月から2006年5月までに.上部尿管に大きな結石（1.0cm以上）を有する22名の患者に対して.F20.8経皮的腎尿道鏡とEMS社の第3世代空気圧式弾道・超音波結石破砕装置を組み合わせて治療し.満足のいく結果が得られた。 1 データと方法 1.1 一般データ このグループの22例（男性15例.女性7例.年齢33-71歳.平均49歳）は.手術前に超音波検査.静脈性腎盂造影.CTで診断された。 結石の位置は左尿管12例，右尿管10例，腎臓結石との合併7例，体外衝撃波結石破砕術（ESWL）失敗13例，経尿道的尿管鏡（URL）失敗3例，結石の長さは平均1.0cm-2.5cm，直径は1.6cmだった。 1.2 治療 術前の尿細菌培養はルーチンに行っており，尿路系感染があるものは抗生物質を使用して治療を行っていた． 複合尿路感染症の治療には抗生物質が使用されました。 まず患者を結石のある体位にし.膀胱鏡下で患側の尿管に5Fの尿管カテーテルを腎盂まで挿入し.膀胱鏡下でカテーテルの挿入が困難な場合は.尿管鏡の助けを借りて結石の上から腎盂まで挿入し.カテーテルの遠位端は生理食塩水を連続点滴で接続.手術台から約40～60cmの高さで懸垂しました。 穿刺部位は.第11肋間または第12肋骨縁下.後腋窩線と肩甲骨線の間に選択し.専用の超音波穿刺プローブの誘導により腎臓の中央顆部を選択し.18G穿刺針を刺入する。 その後.ガイドワイヤーを導入し.穿刺針を抜去し.プラスチック筋膜ダイレーターでF16まで拡張し.F8/9.8WOLF尿管鏡を置き.集合系にあることを確認し.頚部.腎盂.尿管.上部尿管結石の観察.プラスチックシースを適所に置き.尿管鏡を抜き.重ねた金属ダイレーターと交換.ガイドワイヤーに沿ってF22まで拡張を続け.F22シースを押し込んで挿入します。 F20.8WOLF腎鏡コアを尿管カテーテルに沿って上部尿管に挿入し.通常.接合部から6～8cmの位置に挿入します。 結石発見後.EMS社製の高性能超音波結石破砕装置と陰圧吸引装置を備えた空気圧式バリスティック併用結石破砕装置（第3世代）を使用しています。 ほとんどの尿管結石には.空気圧式弾道砕石装置ではなく.超音波式砕石・陰圧吸引装置を使用します。 超音波プローブを腎臓鏡に沿って上部尿管に入れ.結石に向けて砕きながら吸引し.体外に取り出すまで行います。 非常に硬い石の場合は.空気圧弾道や超音波.負圧吸着システムなどを組み合わせて.石を砕いて除去することも可能です。 腎盂・膀胱を検査し.結合した腎臓結石を除去するシステムです。 最後にF6ダブルJチューブを並べ.F14腎瘻チューブを抜去して留置する。 術後3～5日目にKUBを再確認し.結石が残っておらず.ダブルJチューブが正常な位置にあれば.腎瘻チューブを抜去することができました。 2 結果 22名全員が1回の手術で穿刺に成功し.手術時間は55～95分.平均78分であったが.腎鏡による結石の発見から結石の除去までは3～20分.平均11分で済み.術中の出血は平均約80mlで.輸血を行ったものはなく.平均入院期間は6日.尿管穿孔.出血.重症感染などの合併症は生じなかった。 術後3～5日目にKUBを再検査したところ.全員に結石残留がなく.結石除去率は100％であった。 3 考察 上部尿管結石の管理には.体外衝撃波結石破砕術（ESWL）.経尿道的尿管鏡下結石破砕術（URL）.尿管結石摘出術（開腹手術.後腹膜鏡手術など）が一般的な方法として知られています。 しかし.埋没結石の場合.ESWLは非常に効果的ではありません。 経尿道的尿管結石破砕術では.約30％の結石や結石片が術中に腎臓に戻り.ESWLによる補助的な治療が必要になるとされています。 結石摘出のための尿管切開術は侵襲性が高く.現在ではほとんど行われていません。 従来の経皮的腎結石摘出術（F30-36）は.上部尿管の大きな結石に対して良好な治療成績を上げているが.拡張路が大きいため.術中・術後の腎出血.術後尿漏れ.腎周囲血腫の合併症を起こしやすく.臨床での使用には制限がある。 近年.低侵襲経皮的腎結石摘出術（MPCNL）が広く行われるようになり.F14-16腎穿刺路のみを使用するため.腎臓へのダメージが少なく.出血も少なく.合併症も著しく少ないが.F8/9.8尿管鏡で.空気圧バラストやレーザーで砕石するしかなく.直接吸引できず.クランプやイラプションで結石の除去を行い.向かっている石の存在もある。 下部および中部尿管.または腎臓に戻るため.結石を一段階で除去する機会を失うことになります[1]。 当院のアプローチは.超音波ガイド下で腎臓の中腑を穿刺し.F22までチャンネルを拡張し.F20.8WOLF腎臓鏡を通し.超音波および/または空気圧の弾道プローブを置き.スイスEMS社の第3世代の弾道超音波と陰圧吸着システムを併用し石を破砕しながら吸引し.満足な結果が得られています。 この方法は.従来の経皮的腎臓内視鏡検査に比べて腎臓へのダメージが少なく.腎実質の断裂による小葉間血管の損傷による大量出血を回避することができます。 また.MPCNLよりも視野が広く.結石破砕と同時に行うことで.出血の可能性を高めることなく.結石摘出の効率を大幅に向上させることができます。 スイスEMS社の第3世代空気圧式バリスティック結石破砕装置と超音波結石破砕・吸着装置を組み合わせた装置は.空気圧式バリスティック結石破砕装置と高性能超音波結石破砕装置.陰圧吸着装置をそれぞれ単独または同時に使用し.器具や装置の交換なしに結石の急速破砕と吸引を同時に行うことができます。 In vitroの研究では.この装置は.単一の空気圧による弾道や超音波による結石破砕と除去の効率が大幅に向上することが示されています[2, 3]。 臨床応用では.手術時間の大幅な短縮と単位時間あたりの結石除去率の向上が認められ.組成の異なる結石に対しても良好な粉砕効果を発揮し.臨床成績を大幅に向上させた[4, 5]。 22例の経験をまとめると，この方法は上部尿管結石の治療において，①結石の除去効率が極めて高い，②結石を除去しやすい，という利点があると考えられる。 結石発見から結石除去までの平均時間は.本症例群ではわずか11分であった。2）結石を破砕すると同時に吸引除去しても結石が移動しないため.中・下部尿管への降下や腎臓への戻りがなく.1段階での除石率が向上し.本症例群は100％であった。 結石やゴミが粘膜やポリープに包まれて除去しにくいことがありますが.超音波や陰圧吸着装置で簡単に解決できます。 結石摘出術は.結石摘出鉗子を必要とせず.手術用スコープで何度も摘出路にアクセスする必要がないため.面倒な工程を大幅に削減し.手術時間を大幅に短縮することが可能です。 5 複合腎臓結石は同時治療が可能です。 結論として.上部尿管の大結石に対する経皮的腎尿道砕石術と超音波結石破砕術の併用は.侵襲が少なく.結石除去率が高く.回復が早く.安全で効率的であり.推進する価値があると考えます。