1. 簡単な病歴。
70歳男性.身体検査で左下肺腫瘤を認め入院した。胸部CTでは.左下肺腫瘤は均一な密度で.最大径約3.6cm.小葉間胸膜が侵され.4L.5L.6.7群にリンパ節腫大が示唆された。術前診断：左下肺の不均一な影.悪性の可能性を考え.手術を提案した。VATS左下肺葉切除術＋縦隔リンパ節切除術。
2. 手術プロファイル。
ランペクトミー：胸腔上部の癒着は軽度.胸膜転移なし.胸水なし.肺亀裂は発達している。左肺下葉は左肺靭帯-肺静脈下部-斜交裂-肺動脈下部幹-下葉気管支の順に切除した。第5リンパ節群の切除の際.術者は切開に備えて主肺動脈窓の縦隔胸膜を電気フックで引っ掛け.その際.麻酔深度が不十分だったため患者が興奮し.左肺動脈根の損傷による出血が起こった。
破裂部が小さいため.スポンジクランプによる圧迫止血で出血を止めたが.血液は滲み出ていた。破裂部周囲の出血を吸引により除去したところ.破裂部に血栓が溜まっているのが確認された。血栓を除去したところ.破裂部から再び出血した。5-0プリリング縫合糸を用意し.術者はオーバルクランプを緩め.出血しながら縫合した。血管の裂け目から針が入った後.縫合糸の長さが足りず.裂け目の反対側から出ることができず.1回目の単孔式ランペクトミー血管修復は失敗した。
その後.2回目.3回目も失敗し.血管の破断は以前より拡大した。最終的に中間開胸で破断した血管の修復に成功し.定型的に縦隔リンパ節を切除し.術中出血約1500ml.輸血約800mlで手術終了となりました。
3. 経験談。
術後.グループ内でディスカッションを行い.この解剖学的部位からの出血について.これまでの経験を踏まえていくつかの疑問が呈された。大動脈弓の走行に影響され.左肺動脈幹損傷で出血した場合.塊状鏡による止血の技術的難易度は右側よりかなり高くなる。まず出血部位ですが.左肺上葉を後退させることで正確な出血部位を露出できる場合と.左肺上葉を後退させることで出血部位を十分に露出できない場合とに分かれます。
2番目のケースであれば.開胸して心膜を切開し.心膜内の総肺動脈幹を遮断し.左肺動脈幹の破瘤遠位端を遮断し.血管破瘤を修復する手術を直ちに行うべきである。最初のシナリオが発生した場合.開胸するかどうかの選択は.術者のランペクトミーに対する習熟度に基づいて行われる。
止血のための開胸は比較的容易であるので.ここでは詳細を省く。止血のためのランペクトミーについて説明すると.出血部位を露出し.歯のないオーバルクランプで裂け目をクランプし.左肺動脈根が遊離できれば.次に「ロミオ」を使ってブロックすれば.その後の縫合はよりリラックスして行えるかもしれません。
左肺動脈根の遊離が困難な場合は.破断した血管を直接縫合修復する方法もあるが.いくつか注意すべき点がある。
大きな楕円形の鉗子は.血管をクランプした後の縫合操作に不利になるので.可能な限り小さな頭の歯のない楕円形の鉗子を選択する。
血管をクランプした後.楕円形クランプのクランプ位置を調整する。裂孔のクランプが多すぎても少なすぎても適切ではなく.クランプが少なすぎると効果的に出血を抑制できず.多すぎると縫合後に肺動脈狭窄を引き起こす可能性がある。調整が不可能な場合は.オーバルクランプをサイドウォールクランプとして使用し.オーバルクランプの楕円形の穴の中から血管修復を行う。
修復した血管の縫合には3-0 Prilling糸を選択することができる。3-0 Prilling糸の針は少し大きめで.破断の反対側から針が出やすくなっています。
4.顕微鏡手術の穴は2穴.3穴と適宜選択する。安全が第一なので.多穴手術にすると露出の難易度が下がり.手術スペースが広くなり.助手が副操作穴から術者に代わって針を拾うことができるので.器具が「喧嘩」せず.縫合修復の完了がスムーズになります。実は.縫合の第一針が重要なのです。一針目の縫合が終わると.一つは出血が効果的に抑えられること.もう一つは一針目の支えによって二針目.三針目の操作がしやすくなることです。
1針目は破裂部の中心で縫合することを強調する必要はなく，出血を効果的にコントロールするために破裂部の中心で縫合することが良いのは確かである。条件が許さない場合は，切開部の長軸に沿った一端を縫合すればよく，比較的容易に行えるという利点があり，その後，順次縫合していけばよい。
(6) 上記の手術操作に加え，麻酔科医には麻酔深度の増加やコントロールされた低血圧を実施するよう，綿密な作業を指示する必要がある。
以下.改めて術者の手技を確認すると.なぜオーバルクランプを解除して止血したのかという疑問が湧くかもしれない。
主な理由は以下の通りです。
(1）単孔式手術で.器具が多すぎると「喧嘩」しやすい。
楕円形鉗子の頭端が大きすぎるため.針へのアクセスに影響がある ②楕円形鉗子の頭端が大きすぎるため.針へのアクセスに影響がある
5-0プリリング血管縫合糸を選択したため.縫い目が小さすぎた。
単孔式手術で.助手が術者に代わって針をつなぐことができない。もちろん.患者の臨床状況はそれぞれ異なるため.固定された手術モデルで縛ることはできず.術者はその時々の状況に応じて.シンプルかつ合理的で効果的な治療法を判断することが求められる。