定義
硬膜下液貯留は.硬膜下水腫とも呼ばれ.外傷後に硬膜下腔に脳脊髄液が貯留することがほとんどである。
硬膜下浸出液は頭蓋脳外傷の0.5％～1％を占め.前頭側頭部の一方または両方に生じることが多く.両側前頭部が最も一般的である。
硬膜下液貯留は.急性と慢性に分けられ.一般に数時間以内に形成される急性例と.包膜を持つこともある慢性例にまれである。
形成の原因
脳の表面は.外側から順に硬膜.クモ膜.軟膜の3層の腹膜で支えられている。
脳脊髄液は脳室とクモ膜下腔内の脈絡叢で作られ.脳の栄養補給.衝撃緩和.頭蓋内圧調整.保護作用がある。 硬膜下出血は.脳脊髄液が硬膜下腔に入り込んでできるものです。
症状の特徴
1.後頭骨着床を伴う一次脳梗塞で.入院時のGCSスコアが3-12の患者に多く発生する。
脳挫傷とクモ膜下出血.特に前頭側頭型脳挫傷が大半を占めます。
3.上幕の前頭部や波の隣接部に液体が溜まる部位は.ほとんどが力のヘッジで発生し.下幕で発生することは非常に稀である。
4.一次脳梗塞が軽度で.受傷後一過性の意識障害がないか.あるのみで.体液の貯留が増加し昏睡や意識の深化がみられることがある。
フラクタル表現
1.後退型：若い成人が一般的で.一般的に頭蓋内圧上昇の明らかな症状がない.または頭蓋内圧上昇の軽度の症状の初期段階でのみ.その後徐々に改善し.神経系の陽性徴候はない。 これは.頭部外傷時に.側溝.視交叉.翼状稜に強固に接着しているクモ膜が破れ.流出した脳脊髄液が硬膜下腔に貯留し.その後徐々に吸収されて減少するというクモ膜破断説で説明できるものです。
2.安定型：高齢者の大半は.めまい.ふらつき.吐き気.嘔吐.多幸感.無気力.うつ病.記憶喪失を主症状とし.一般的に神経系の硬膜下液関連の陽性反応はない。 このタイプの長期観測は.フェードアウト型やエボリューション型に変化する可能性があります。
3.進行型：小児に多い。 主な症状は進行性の頭蓋内圧の上昇で.軽度の片麻痺.失語症.精神異常.幼児や小児にも同様の水頭症の症状が現れることがあり.脳実質の損傷と重なると意識障害や病的徴候を伴うことがあります。
4.進化型：臨床的に発症年齢が二極化しており.10歳以下の小児や60歳以上の高齢者に発症することが多く.これは小児や高齢者の硬膜下腔が広いことと関係していると思われます。 多くは.胸水貯留後22～100日以内に発生する。 保存的治療中に.胸水は胞状腫瘍に変化し.心膜形成後.多くは胸水貯留後1ヵ月後に心膜出血による慢性血腫が発生することがある。 早期の手術は.浸出液の水腫への変化と心膜の形成を妨げるので.外傷性硬膜下浸出が慢性硬膜下血腫に進展することは.外科的に治療された症例では起こりにくい。
診断名
1.頭部外傷の既往歴がある。
2.神経学的な徴候や症状がある場合。
3.診断は画像診断で確認できる。 CTでは前頭側頭頂部に三日月状の低輝度領域があり.多くは縦裂の前面に入り.脳組織の圧迫を伴い.CT値は0～10Huである。
鑑別診断
慢性硬膜下血腫：血腫は通常T1.T2で高信号。 液溜りは脳脊髄液と同じ信号で.T1で低信号.T2で高信号を示すことから識別できる。
治療法
1.外科的手術をしない治療法
(1) 低頭蓋圧による体液蓄積を増加させないよう.脱水剤を使用しないか.注意すること。
(2) 神経栄養剤.脳血管拡張剤.脳脊髄液分泌抑制剤.高圧酸素療法などを適用し.脳循環代謝を改善し.脳組織の拡張と硬膜下腔を狭めるための再ポジショニングの可能性を提供すること。
2.外科的治療。
(1) 原理
(1)脳圧による体液の蓄積を解消する。
(ii) 胸水の原因の除去。
(3) 滲出液の嚢胞性空洞を除去する。
以上の3つの手術の原則が満たされて初めて.胸水の再発を根本から防ぎ.完治することができるのです。
(2) 手術の適応
(1)神経圧迫やてんかん発作の臨床症状がある場合は.胸水の量にかかわらず.胸水を除去して圧迫を和らげるために手術を行うべきである。
(ii) 髄液量が25mlを超えるもの及び髄液量が8mlを超えるものについては.回復を促進するため.神経圧迫がなくても外科的治療を行うこと。
重積作用があり.頭蓋内圧亢進の症状が明らかで.画像診断（CT又はMRI）で脳室及び脳槽の圧迫.変形.正中線移動が10mm以上認められるもの。
(iv) 前頭部の隙間が6mmを超える乳幼児及び小児。
(3) 外科的治療法
穿刺とドレナージ
(②閉鎖されていないfontanelleの患者には.一般的な静脈内7ゲージトロッカーを使用し.経皮的なfontanelleの側角穿刺による持続的なドレナージを行っています。
頭蓋内血腫.重度の脳挫傷.脳ヘルニアの徴候を併発している場合は.早期に開頭術を行い.血腫と液体を除去し.骨片を減圧する必要があります。
(4) 内部シャント：外部ドレナージにより臨床症状は改善するが.ドレナージチューブを抜去しても胸水が減少しないか再び増加する.あるいは臨床症状が再び悪化するものである。
(4)手術の効果にある。
(1) ドレナージにより頭蓋内圧を効果的に下げ.頭蓋内圧亢進による脈動増加の悪循環を断ち切ることができる。
(ii)吸収されにくいタンパク質を多く含む液体を除去すること。
硬膜下ドレナージは.脳組織の滲出液を脳組織の隙間に漏らさず.脳表面から流出させ.脳浮腫を助長・悪化させるものである。
3.脳梗塞の予防
ドレナージチューブは.挿管・抜管時に脳組織を傷つけないように.硬膜方向に厳密に偏らせて.脳組織に装着しない。
4.術後は.等張液の補充.ドレナージチューブを375px上昇させ正常な頭蓋内圧を保つこと.必要であれば平臥位や頭位をとることなどに注意すること。