1.コンセプトと分類
高血圧性救急は.救急外来や各診療科でよく見られる臨床現象であり.生命を脅かす緊急事態である。 臨床的には高血圧性救急疾患と高血圧性亜急性疾患とに分けられる。 高血圧性救急疾患とは.一次性または二次性高血圧症の患者において.何らかのきっかけで突然血圧が著しく上昇（通常.SBP180mmHg以上.DBP120mmHg以上）し.心臓.脳.腎臓などの重要な標的臓器の機能が進行性の急性障害を伴う生命にかかわる重大な臨床症候群をいいます。 亜急性高血圧症とは.標的臓器に障害がないのに血圧が著しく上昇することをいいます。 この2つを総称して高血圧性クリーゼと呼びます。
2.病態生理メカニズム
高血圧性救急疾患の発症メカニズムは.まだ十分に解明されていません。 高血圧性救急疾患の発症には.全身的な血管抵抗と脳血流の無秩序な自己調節が関与しており.炎症による内皮障害や凝固障害が中心的なメカニズムであると考えられています。 血圧が急激に上昇すると.自己調節曲線が右に移動し.平均動脈圧が高くなり.脳血流量が増加する。 血圧が自己調節範囲を超えると.それを補うことができず.血管拡張や内皮機能障害が起こり.脳血流量が増加して脳浮腫.脳血管攣縮.虚血となり.さらに血圧を上昇させる。 したがって.組織の過灌流を避けるためには.血圧を迅速かつ効果的に下げる必要がありますが.同時に.患者の状態に応じて.それに続く過灌流の可能性を避けるために慎重に血圧を下げなければなりません。
3.高血圧緊急事態の治療原則と降圧目標
高血圧緊急時の降圧治療の基本は
(1) 急激な血圧低下：通常.輸液ポンプまたは点滴による投与が必要である。 点滴投与の利点は.血圧の特性変化に応じて投与量を柔軟に調整できることである。 状況が許せば.経口降圧療法を早期に開始する。
(2) 制御低血圧：急激な低血圧による重要臓器への血液灌流の著しい減少を避けるため.緩やかな制御低血圧を採用すること。
(3) 降圧薬の合理的な選択：作用の発現が早く.作用時間が短く.中止後の作用消失が早く.副作用が少なく.心臓や脳血流への影響が少ない薬剤を選択することです。
血圧を下げることの最終目的は.臓器機能を保護し.合併症を減らし.患者さんの予後を改善することです。 症状に応じて個別の治療計画を立て.リズミカルに的を絞って血圧を下げていきます。 標的臓器の進行性または不可逆的な損傷を防ぐために.血圧を安全なレベルまで急速に下げることが重要ですが.局所または全身の組織や臓器の灌流が不十分になる恐れがあるので.血圧を急速に下げすぎたり過度に下げたりしないことが大切です。 高血圧緊急事態が安定したら.異常な高血圧の原因や誘因を改善し.再発を防止します。 しかし.現在の推奨はすべて専門家の経験に基づくものであり.治療の個別化方法を決定するための無作為化比較試験によるデータは存在しない。
高血圧緊急時の血圧を下げる目標は.時期によって分けられます。
第一目標：高血圧性救急疾患に対する降圧治療の第一目標は.30～60分以内に血圧を安全なレベルまで下げることである。 この安全レベルは.基礎血圧のレベルが様々であること.標的臓器へのダメージが複合的であることから.患者ごとに判断する必要があります。 例外的な場合（虚血性脳卒中.大動脈縮合）を除き.最初の1～2時間以内に平均動脈圧（MAP）を基礎血圧の20～25％以下に.拡張期血圧（DBP）を100～110mmHgまたは25％以下に急速に下げることが推奨される。 緊急降圧治療においては.血圧の自己調節の重要性を十分に認識する必要があります。 治療により血圧を急激に下げると.血管床の自己調節スペースが狭くなり.組織の灌流不全や梗塞を引き起こす可能性がある。
第二の目標：その後2～6時間で血圧を目標値（通常160/(100-110)mmHg）まで下げること.具体的な目標値は患者さんの状態に応じて適宜調整します。 第一目標に達した後は.経口降圧剤を追加し.静脈内投与の速度を徐々に遅くして.第二目標まで徐々に血圧を下げる必要があります。
第3目標：第2目標での血圧値が耐容可能で臨床的に安定している場合.24～48時間かけて徐々に血圧を正常値まで下げていく。 異なる複合標的臓器障害に対する血圧低下目標値。
4.亜急性高血圧の治療原則と血圧低下目標値
亜急性高血圧の患者さんでは.血圧の低下が急激すぎると重篤な神経学的合併症を伴う可能性が高く.血管床の自己調節範囲を超えた急激な血圧の補正は.腎臓.脳.冠動脈などの重要組織・臓器の灌流低下を招き.組織の虚血や梗塞を引き起こすことがあります。 このため.注射用高血圧薬や経口速効性高血圧薬は.標的臓器障害を伴わない亜急性期の患者への使用は推奨されません。
亜急性期高血圧患者の血圧降下戦略は.通常.入院の必要はなく.24時間から数日間にわたるスムーズな血圧降下のために.血圧モニタリングを行いながら経口降圧剤を使用することが推奨されます。 血圧を下げるために最適なタイミングや薬剤の種類を示唆する十分な証拠はないが.ニフェジピン舌下錠は脳.心臓.腎臓への血流を減少させることが示されているため.亜急性高血圧を含む高血圧の重症患者への使用は推奨されない。
5.一般的に使用されている降圧剤と分類
5.1 注意事項
(1) 緊急事態の原因を取り除くため.迅速かつ適切に血圧を下げる。
(2) 静脈外投与は時間がかかり.調節が容易でないため.通常は静脈内投与が必要である。
(3) 全身治療の強化：酸素吸入.ベッドレスト.心理的ケア.静かな環境.バイタルサインの監視.水分・電解質バランスの維持.合併症の予防と管理など。
(4) 避けるべき薬剤：急性高血圧症に使用することが不適切.あるいは有害な降圧剤もあることに留意する必要がある。 ほとんどの高血圧症では交感神経系とレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS）が過剰に活性化し.末梢血管抵抗が著しく上昇し.体内の循環血液量が減少しており.強力な利尿は危険なので.心不全や著しい体液量過多がなければ治療開始時には使用しない方がよいです。
5.2 薬剤の分類
本稿では.中国で一般的に使用されているいくつかの降圧剤の薬理特性および使用法を紹介するにとどめる。
5.2.1 血管拡張剤
(1) ニトロプルシドナトリウム：ニトロプルシドナトリウムは直接血管拡張薬であり.動脈と静脈の両方.特に冠動脈を直接拡張し.心臓の前負荷と後負荷を軽減し.左心室容積を減らし.心室壁圧を下げ.一回当たりの出力を上げ.心筋酸素消費量を減らすことができる。 半減期が短く.様々な高血圧の緊急事態に容易に対応できる。
0.5μg/(kg・分)から開始し.効果に応じて0.5μg/(kg・分)単位で徐々に増量し.通常.維持量3μg/(kg・分).極量10μg/(kg・分)とする。 極量に達し.10分経過しても血圧降下作用が十分でない場合は.中止を検討すること。 毒性反応は主にシアン中毒によって引き起こされ.点滴部位での薬剤の溢出によって皮膚や組織の局所的な反応が引き起こされることがあります。
(2) 硝酸塩製剤：一般的に使用されているニトログリセリンや硝酸イソソルビドなど。 主に末梢静脈を拡張し.末梢小動脈や冠動脈を拡張する作用がある。 静脈内注射で即効性があり.停止後数分で消失する。
主に急性肺水腫を伴う急性高血圧症や急性冠症候群に使用されます。 頭蓋内圧亢進症.緑内障.閉塞性肥大心筋症.脳出血.頭蓋外傷のある患者には禁忌とされている。 主な副作用は.頭痛.めまい.皮膚の紅潮などです。
5.2.2 カルシウムチャネル拮抗薬
(1) ニカルジピン：ニカルジピンは強力な水溶性のジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬で.ニトロプルシドナトリウムと同様の降圧作用を持ち.主に中小動脈を拡張し心後負荷を軽減するが.静脈にはほとんど作用しない。 血管選択性が高く.心筋よりも椎骨動脈.冠状動脈.小末端動脈に対する選択性が非常に高く.明らかな陰性強心作用はない。
特に.脳底動脈供給不全.冠動脈供給不全または僧帽弁閉鎖不全で.心拍出量が少なく.末端抵抗と肺動脈圧が中等度に上昇した急性高血圧症患者の高血圧性救急疾患および手術中の異常高血圧に対する短期の緊急治療に適応される。 適度な利尿作用があり.肺のガス交換に影響を与えない。 ニカルジピンは半減期が中程度で.静脈注射で5～10分で効果が現れ.1～4時間持続する。血圧コントロールの過程がスムーズで.血圧の過剰な低下を起こしにくく.中止後のリバウンドも少なく.治療抵抗性が大きくないが.血圧の概日リズムの変化を変化させないのが特徴。 重度の大動脈弁狭窄症では禁忌とされています。
(2) ジルチアゼム：ジルチアゼムは.非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬で.血管平滑筋を弛緩させて末梢血管抵抗を低下させ.血圧を下げるとともに.冠状動脈血流を改善し.洞房・房室結節の自己調節と伝導を抑制し.急速上室性不整脈を制御することが可能です。 主に高血圧クリーゼや急性冠症候群で使用され.通常.1時間当たり5～15μg/(kg-min)の速度で静脈内投与されるが.血圧の変化に応じて投与速度を調節することができる。 副作用は.徐脈.浮腫.頭痛.皮疹などです。 病的洞結節症候群.第2度以上の房室ブロック.重症うっ血性心不全の患者には禁忌である。 心臓に対する抑圧作用があるため.長期の静脈内投与は禁忌である。
5.2.3 末梢性α遮断薬
(1) ウラルディアル：ウラルディアルは.末梢のα遮断作用と中枢の血圧調節作用の2つの作用を併せ持つ。 頭蓋内圧を上昇させることなく.心負荷の軽減.心筋酸素消費量の低下.心筋梗塞量の増加.肺高血圧の低下.腎血流量の増加などの利点があります。 したがって.ほとんどの高血圧性救急疾患（ほとんどの高血圧性救急疾患は.さまざまな程度の交感神経過活動を伴う）に適しており.褐色細胞腫による高血圧性クリーゼに有効である。
高血圧性救急疾患の治療には.12.5mgを希釈して静脈内投与.通常5分以内に投与し.効果が不十分な場合は10～15分後に投与を繰り返し.必要に応じて25mgまで静脈内投与.又は静脈内ポンプによる持続注入する。 ウラジール100mgを50mL（最大静脈内濃度4g/L）に希釈し.2mg/minで初期投与することが望ましい。 初期投与量は2mg/minを推奨し.血圧を下げる必要性に応じて投与量を調整する。 ウラルディルは副作用が少ないが.急速な静脈内投与によりめまい.吐き気.動悸が起こることがある。 禁忌は大動脈峡部狭窄症.動静脈シャント（血行力学的に効果のない透析シャントの場合を除く）である。
(2) フェントラミン：アドレナリン受容体遮断薬であり.末梢抵抗を減少させ.心臓の後負荷と肺動脈圧を減少させることにより心拍出量を増加させる。 褐色細胞腫による高血圧クリーゼ.心不全を合併した高血圧症に適応があります。 通常.5～10mgの少量から静注を開始し.必要に応じて20～30分後に投与を繰り返すか.0.5～1mg/分の点滴静注で投与することができる。 個々の患者は.抗カテコールアミンによる末梢血管拡張のため.頭痛.頻脈.顔面紅潮.さらには重度の姿勢低下などを経験することがあります。 重篤な動脈硬化症.肝・腎機能障害.胃十二指腸潰瘍.急性冠症候群の患者には禁忌とされています。
5.2.4 β遮断薬
Esmolol：非常に短時間作用型の選択的β1受容体遮断薬で.高用量で徐々に選択性が失われる。 β1受容体を遮断して心拍出量を低下させ.レニン放出を抑制し.中枢のβ受容体を遮断して末梢の交感神経活動を低下させることにより.血圧降下作用を発揮する。 急性心不全を除くすべての高血圧性救急疾患.特に手術麻酔時の血圧管理など周術期の治療に適しています。
主に赤血球の細胞質内のエステラーゼで代謝され.肝機能や腎機能には影響を与えない。 即時に1mg/kgを30秒かけて点滴静注し.その後0.15mg/(kg-min)を点滴静注し.最大維持量は0.3mg/(kg-min)とする。 気管支喘息.重症慢性閉塞性肺疾患.洞性徐脈.第2度および第3度房室ブロック.難治性心不全.心原性ショックおよび本剤に対する過敏症は禁忌である。
6.高血圧緊急症における標的臓器病変別の薬物選択
7.概要
高血圧緊急事態の最適な管理については.まだ議論がある。 まず.患者の病歴を考慮した上で患者管理のプロセスを決定し.次に血圧降下の目標値を決め.血圧降下の速度を決め.患者の併存疾患に応じて適切な降圧剤を選択する必要がある。 急性高血圧の患者さんには.点滴による降圧療法が推奨され.亜急性高血圧の患者さんには.経口薬でゆっくりと血圧を下げていく方法がとられています。
過度に血圧を下げると組織や臓器への血液供給が不足し.血圧の下げ方が不十分だと高血圧が持続して臓器機能に障害をきたし.患者の罹患率や死亡率が上昇する可能性があります。 また.血圧が強く変動すると.標的臓器や血管に障害を与えることもあるため.血圧降下時の投薬速度を調整し.状態に応じて適切な範囲に血圧を効果的にコントロールすることも必要です。 臨床では.個別化.少量から開始し.血圧降下の目標値に応じて調整するという原則に従い.計画的かつ段階的に迅速かつスムーズに血圧を下げ.標的臓器の保護と高血圧性重症患者の予後をより良くすることを目的としています。