高血圧性救急疾患とは.高血圧症などの内科的救急疾患において.生命を脅かす深刻な血圧の上昇が起こりうる.緊急の管理が必要な段階と定義されています。 高血圧性救急疾患とは.短時間（数時間または数日）のうちに血圧が著しく上昇し.拡張期血圧が130mmHg以上および/または収縮期血圧が200mmHg以上となり.心臓.脳.腎臓.眼底.大動脈などの重要臓器組織に重度の機能障害または不可逆的な損傷を伴う疾患である。
あるいは.血圧は中等度に上昇しているものの.急性左心不全.大動脈瘤.急性心筋梗塞.急性脳血管障害などを合併しており.いずれも高血圧性救急疾患とされ.適時に救命しなければ生命にかかわる可能性があります。
高血圧緊急事態の迅速な管理は.短期間で病状を寛解させ.標的臓器の進行性または不可逆的な障害を防ぎ.死亡率を低下させるために重要である。 降圧治療の緊急性に応じて.緊急と準緊急の2つに分類されます。 前者は数分から1時間以内に血圧を下げる必要があり.静脈注射で投与される。後者は数時間から24時間以内に血圧を下げる必要があり.即効性のある経口降圧剤で治療が可能である。
I. 高血圧性緊急事態は.一般的に次のように見られる。
1.高血圧性危機：全身の小動脈に一時的に強い痙攣が突然起こるため.血圧が急激に上昇し.特に収縮期血圧が上昇し.26.7kPa（200mmHg）を超えることがあります。 顔面蒼白または顔面紅潮.イライラ.動悸.過度の発汗.吐き気.嘔吐.手足の震え.狭心症や急性左心不全が起こることがあります。
2.高血圧性脳症：全身の小動脈.特に脳の持続的なけいれんによる急性の脳循環障害で.脳浮腫と頭蓋内圧の上昇を引き起こす。 血圧の急激な上昇.特に拡張期血圧が16.0kPa（120mmHg）を超えることがあり.頭痛.嘔吐.目のかすみ.いらいら.けいれん.失語.手足の感覚・運動障害.精神障害などが起こることがあります。
3.加速度的な悪性高血圧：様々な原因で血圧が著しく上昇し続け（DBPはしばしば130mmHg以上）.病状が急速に進行し.深刻な網膜症（K-W眼底グレード3以上）.腎機能障害が生じ.もし適時適切な治療がなければ容易に尿毒症.急性左心不全.さらに死に至ることもあります。 予後は悪く.急性左心不全を起こし.死に至ることもある。 網膜出血や滲出液などの眼底変化は急性高血圧症.視神経乳頭浮腫がある場合は悪性高血圧症とされています。
本疾患は.小動脈の線維性壊死および/または増殖性硬化が典型的な病理学的変化であり.腎臓で最も顕著な変化を示す特殊な高血圧症である。 すべてのタイプの高血圧症が急性悪性高血圧に発展する可能性があり.腎臓病が最も多くの症例を引き起こします。
II.治療方針
1.血圧を速やかに下げる 適切かつ有効な降圧剤を選択し.常時血圧測定または非侵襲的血圧モニタリングを行いながら.点滴ラインを設置し.点滴による薬剤投与を行う。 点滴投与の利点は.薬剤の投与量を容易に調整できることである。 状況が許すなら.早期に経口降圧治療を開始する。
2.血圧低下の抑制 高血圧性緊急症では.短時間での急激な血圧低下により.重要臓器への血液灌流が著しく低下する可能性があるため.血圧低下を抑制する。 をさらに小さくする必要があります。 その後1～2週間で.血圧は徐々に下がり.正常なレベルになります。
3.合理的な降圧剤の選択 高血圧性緊急事態の管理における降圧剤の選択には.作用の発現が早く.短時間で最大の効果が得られること.作用時間が短いこと.薬剤中止後の作用消失が早いこと.副作用が少ないこと.などが求められます。 また.血圧を下げる過程で.心拍数.心拍出量.脳血流に大きな影響を与えないようにすることがベストです。 ニトロプルシドナトリウム.ニトログリセリン.ニカルジピン.ジルチアゼムなどの注射が比較的望ましいとされています。 ほとんどの場合.ニトロプルシドナトリウムが選択されることが多い。
4.避けるべき薬物 高血圧性緊急事態に使用するには不適切で.有害でさえある降圧剤があることに注意する必要があります。 リスデキサムフェタミンの筋肉内注射の低血圧作用は.開始が遅く.短期間に繰り返し注射されると.予測できない蓄積作用と重度の低血圧を引き起こします；著しい眠気を引き起こします。 精神状態の判断に支障をきたすこと。
したがって.レセルピンを高血圧性緊急事態の治療に使用することは推奨されません。 また.ほとんどの高血圧性救急疾患では.交感神経系とRAAが過剰に活性化し.末梢血管抵抗が著しく上昇し.患者の内部循環血液量が減少しており.強い利尿作用は危険なので.心不全や著しい体液量過多がある場合を除いて治療開始時に強い利尿剤による降圧を行うべきでない。
III.降圧剤とその用途
1.ニトロプルシドナトリウム：同時に静脈や動脈を拡張することができ.前面と背面の負荷を軽減し.鎮静の分率あたり50mg/500ml濃度10〜25mgで開始.すぐに低血圧効果を果たし.ナトリウムニトロプルシドの使用は密接点滴速度を調整する血圧レベルに応じて.血圧を観察しなければなりません.少しの変化が血圧に大きな変動をもたらす可能性があります。 点滴を止めた後.効果が持続するのは3〜5分程度です。 ニトロプルシドナトリウムは.様々な高血圧の緊急事態に使用することができます。 副作用は通常の用量では軽度で.吐き気.嘔吐.筋肉の震えが含まれます。
点滴部位での薬剤の溢出により.局所組織反応や皮膚反応を引き起こす可能性がある。 ニトロプルシドナトリウムは体内の赤血球でシアンに代謝され.長期投与や大量投与.特に腎機能の低下している人ではチオシアン酸中毒を起こすことがあります。
2.ニトログリセリン：静脈を拡張し.冠動脈と大動脈を選択的に拡張する。鎮静剤の点滴を1分間に5～10ugの速度で開始し.1分間に20～50ugの速度で点滴を増加させる。 ニトログリセリンは.主に急性左心不全や急性冠症候群の高血圧性緊急症に使用されます。 副反応として.頻脈.顔面紅潮.頭痛.嘔吐などがあります。
3.ニカルジピン：ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬で.作用が早く.持続時間が短く.脳血流を改善しながら降圧作用がある。 主に高血圧性クリーゼや急性脳血管障害などの高血圧性緊急症に使用され.頻脈や顔面紅潮などの副作用があります。
4.Diltiazem：非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬で.冠血流改善と急速な上室性不整脈の制御を同時に行う降圧剤です。 50mg/500mlの濃度に設定し.1時間に5～15mgの速度で投与し.血圧の変化に応じて速度を調節する。 主に高血圧クリーゼや急性冠症候群に使用されます。 副反応として.顔面紅潮.頭痛などがあります。
5.Labridil：α遮断作用を持つβ遮断薬で.作用発現は速いが（5-10分）.持続時間は長い（3-6時間）。 50mgのゆっくりとした鎮静剤の注射から始め.その後15分ごとに繰り返すことができ.総量は300mgを超えないが.1分あたり0.5mgから2mgの速度で点滴することもできる。 主に妊娠中や腎不全などの高血圧性緊急症に使用されます。 副作用として.立位低血圧症.心ブロック.めまい等があります。
第四に.いくつかの一般的な高血圧性緊急事態の管理原則。
1.高血圧性脳症：2～3時間以内に血圧を収縮期140～160mmHgまで下げるが.平均動脈圧の25％以上は下げない。 2.ニトロプルシドナトリウムは厳格なモニタリング条件を必要とし.頭蓋内圧の上昇や脳灌流に影響を与えるため.適用が制限される。 ニカルジピンは.注射や鎮静剤によって.徐々に血圧を下げ.脳血流を維持することができます。
2.急性虚血性脳卒中：脳血栓症.脳塞栓症が多い。 血圧は.初期には病巣周辺の血液供給を確保するために代償的に上昇し.その後.脳循環の調節障害により自然に低下することがある。 したがって.このような患者さんの血圧低下には注意が必要です。 拡張期血圧が130mmHg以上の場合は.110mmHgまで慎重に下げることができる。 少し高めの血圧は虚血領域の灌流を促進し.血圧が低すぎると脳灌流が低下して梗塞サイズが大きくなるので.避ける必要がある。 緊急血栓溶解療法を考慮する場合は.高血圧による出血を防ぐために.血圧を185/110mmHgまで下げる必要があります。
3.脳出血：脳出血直後は.頭蓋内圧が上昇した際に脳組織への血液供給を確保するための代償反応により.血圧が著しく上昇することが多い。 そのため.マンニトールやタキヒヨーなどの薬物による脱水.血腫の外科的除去.脳室ドレナージなど頭蓋内圧を下げることが先決となります。 しかし.高血圧が続くと再出血や持続的な出血を起こすことがあり.現在では収縮期血圧200mmHg以上.拡張期血圧130mmHg以上は出血を増悪させると考えられ.血圧を下げることで予後が改善する可能性があるとされています。
脳出血では血圧の低下に注意が必要であり.6～12時間かけて徐々に行い.25％以下の低下にとどめる必要があります。 ニトロプルシドナトリウムは頭蓋内圧の上昇と脳灌流に注意して投与する必要があり.頭蓋内圧が上昇している場合には禁忌である。
くも膜下出血：脳血管攣縮を伴うことが多く.脳灌流の変動を増悪させる。 ニモジピン群とプラセボ群の比較試験の分析では.ニモジピンはプラセボ群に比べ.このような患者のリスクを42％減少させると結論づけている。 患者の意識や脳灌流に影響を与えないよう.血圧を正常値まで下げることが提唱されています。
5.大動脈縮窄症：罹患率.死亡率が極めて高く.急激な血圧低下が必要で.通常収縮期血圧100-120mmHg.平均動脈圧80mmHg未満が必要。 血圧を下げると大動脈壁の減圧作用も弱くなる。 古典的な薬物療法は.ニトロプルシドナトリウムとβブロッカーの併用で血圧を下げるものです。
6.急性左心不全：血圧を急速に正常値まで下げると.左心室の前負荷と後負荷を軽減することができます。 ニトロプルシドナトリウムは.心臓の前負荷と後負荷を軽減し.心機能を改善することができます。 アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEI）硝酸塩製剤も使用可能です。
7.褐色細胞腫：高血圧クリーゼを起こすことがある。 フェントラミンまたはラベタロールが好ましく.両者の併用によりα受容体を効果的に遮断し.末梢血管を拡張させ.速やかに血圧を低下させることが可能である。