通常.頭頸部感染症は頭頸部の細胞組織の小さな領域に限定され.適時の切開・排液と適切な抗感染症治療により効果的にコントロールすることが可能である。 しかし.まれに特定の嫌気性菌や悪性菌による感染.ドレナージの時期が遅かったり不十分だったり.抗生物質の使用が不十分だったりすると.頭頸部の感染が頸部の組織空間を通って縦隔や胸郭の炎症につながり.深刻な事態に陥り.死に至る場合もあります。 このタイプの感染症は.下流壊死性縦隔炎と呼ばれています。
1.材料と方法
臨床データ：一般データ：16名.性別：男性11名.女性5名.年齢：3～56歳.うち20歳未満4名.内訳：膿性扁桃炎による2名.上気道感染による顎下腔炎1名.咽頭の魚鱗剥離後の膿瘍による1名.21～30歳.智歯周囲炎による1名.31～40歳.起因するもの9名：智歯周囲炎.4.頂端部または 歯槽膿漏2.後咽頭壁膿瘍2.41歳以上3名.病因：頂部または歯槽膿漏1.義歯後感染症1.後咽頭壁膿瘍1。
臨床症状と検査：頭頸部の初期感染では.開口制限.顎や首の腫れ.歯や歯茎の腫れや痛み.嚥下困難などが現れ.6～15日後には首の腫れ.胸痛.息切れや呼吸困難.さらには毛細血管拡張などが見られるようになります。 発熱.体温が39℃以上になる.白血球が増える。歯原性感染症に対する顎のX線表面断層撮影：下顎智歯の閉塞が6例.頂部または歯槽部の低密度陰影が4例で示唆された。
頸部X線検査は12例で.組織腔の拡大が示唆され.胸部X線検査は全例で上部縦隔の拡大を認め.胸水貯留11例.皮下気腫8例.縦隔気腫6例であった。頸胸部CT検査は14例で.いずれも頸腔および縦隔の膿やガス溜まりが示唆され.後気管食道腔および後縦隔感染12例.後咽頭鞘および上縦隔感染3例.胸腔腔感染9例が報告された。 7例は細菌学的検査に回された。
治療：全例に外科的治療を施した。 頸部および上部縦隔のダブルルーメンドレナージ5例.閉胸併用ドレナージ16例.胸腔切開ドレナージ12例（うち頸部.胸部.縦隔の広範囲切開ドレナージ2例.緊急術前気管切開4例）であった。 全例に抗菌薬と栄養剤を併用し，抵抗力を向上させた。4例は，細菌学的検査と薬剤感受性試験により，適切な時期に感受性抗菌薬に変更した。
2.実績
全例で男性が多く.男女比は2.2：1であった。 病因は歯原性感染が多く56.25％を占め.特に智歯周囲炎が31.25％と最多であった。 年齢：21-40歳の若年層が最も多く.62.5％を占めています。 初期症状は.開口制限.顔や首の腫れ.歯や歯ぐきの腫れや痛み.嚥下困難などです。 発症は早く.6～15日で胸痛などの縦隔感染症状が現れ.平均11.5日目となっています。
CTは.診断と適時の評価に有用な補助手段です。 治癒13例.死亡3例.治癒率81.25％。 死因は，感染性ショックに呼吸不全を合併した2例が術後7日および12日目に死亡，感染性ショックに急性腎不全を合併した1例が死亡であった。
3.ディスカッション
下流壊死性縦隔炎を引き起こす頭頸部感染症は.急性発症で危険な状態にあり.死亡率も高く.抗生物質の発明以前は85%にも達する比較的稀な感染症である。 現在は大幅に低下していますが.それでも11％から50％と高い水準にあります。 これは.著者によって異なる病気に対する認識や治療手段と密接に関係しているが.病気の発生率が低いこと.大きな症例が少ないこと.統計的な差が大きいことも関係している。
しかし.縦隔洞炎が頭頸部感染症の最も深刻な合併症の一つであることは否定できません。 昔は症例が少なく.病気の理解にも限界がありました。 症例が蓄積され.理解が深まるにつれ.症例の回顧的分析により.より明確にこの病気を理解することができるようになりました。
3.1 疫学的特徴：その結果.最も多い原因は歯原性感染症で.56.25%を占めていることがわかった。 しかし.学者によって意見は異なり.Makeieffが分析した17例では.歯科以外の感染症が最も多く.64.7％を占めている。 これは.患者さんへの曝露範囲の違いに関係していると思われます。
さらに.急性化膿性甲状腺炎.小児の水痘感染.首の痛みに対するステロイド注射など.稀な原因も考慮に値すると思われます。 分析の結果.病因と発症年齢には関係があるようで.若年成人の発症率が高く.歯科由来の感染症が最も多いことがわかりました。
このうち.親知らずの歯周炎患者は全体の31.25％を占めた。 一方.20歳以前の膿性扁桃炎や後咽頭膿瘍など.歯科以外の感染症が最も重要な原因となっています。 これらの特徴は.この病気を理解する上で何らかの意義があると思います。 しかし.まだ症例数が比較的少なく.真の意味での統計的な分析はできないため.今後の症例集積を待ちたい。
3.2 臨床的特徴：感染症の一般的な症状に加えて.いくつかの特異的な臨床症状があり.その概要は以下の通りである。
(1) 急速な展開：下流の壊死性縦隔炎を引き起こす頭頸部感染症の重要な特徴である。 我々の症例では，頭頸部感染から確定縦隔炎までの期間は6〜15日であり，平均11.5日であった． このうち.最短のケースはわずか6日でした。 症例は41歳男性，左下第一大臼歯周囲炎による左顎下腔の感染症で，3日目に右顎下腔，口腔底に拡大し，地方病院にて切開排膿，抗生剤の重層塗布後，6日目に胸痛と毛細血管性呼吸のため当院に転院，CT検査により本症の診断に至った．
実際には.発症が早い症例ほどコントロールが難しいことが多く.これは細菌の毒性に関係していると思われるとのことです。 上記のケースでは.中毒性ショックと呼吸不全のため.入院後1週間で死亡しました。
(2) 壊死的特徴：一般感染症とは異なり.下血性縦隔炎は嫌気性壊死性細菌と好気性細菌が混在して起こることが多いため.好気性細菌と好気性細菌が混在している場合は.下血性縦隔炎が発生しやすい。 このタイプの感染症は.切開・排液時に強く独特の悪臭を放ち.膿が少なく.壊死した組織.気腫.ねじれた前弯を伴うことが多いのです。
(3)胸痛：下流縦隔感染症の重要な徴候である。 全例が早期に前胸部の激痛を訴えており.頭頸部感染症の管理で局所感染管理に注力する耳鼻科医や口腔顎顔面外科医がこの疾患を認識しておらず.患者のこの重要な下流感染の兆候を無視しているため.治療の遅れにつながっています。
一方.DNMの初期の胸部X線検査では.目立った異常がないか.上縦隔のわずかな拡がりを示すだけであることが多く.X線の特徴が臨床像に遅れをとっていることが実務上明らかになっています。 CTは.顔面や頸部.縦隔の炎症の程度や広がりを示すことができ.DNMの早期診断に重要な手段です。
3.3 予防・治療法：疾患に対する認知度の向上と多職種との密接な連携により治癒率が向上している。 臨床においては.頭頸部間質性感染症に特有のいくつかの注意が必要である：急速な発育.広範囲な広がり.切開時の特異な臭気.組織壊死.皮下気腫を伴う感染症に注意し.早期かつ適時適切な治療により.下流の壊死性縦隔炎の発生を有効に防止することができる。
(1)膿を排出して洗い流すために.できるだけ広く十分な切開を目指し.嫌気的環境を作らないように傷口を開いておくこと。
(2) 患者の胸痛や呼吸困難などの症状をよく観察し.注意を払い.必要に応じてCT検査を行い.病態の推移を把握する。
(3) 高用量・高効率の抗生物質の適用：細菌培養と薬剤感受性試験の結果に基づいて.感受性の高い抗生物質を選択することが最も有効な方法ですが.初期段階で多数の広域抗生物質を適用すると.細菌培養の結果が明確にならないことがしばしばあります。 近年.カルバペネム環を持つチアンフェニコール系抗生物質の登場により.本疾患の治癒率は著しく向上している。 イミペネムとメロペネムは.グラム陽性・陰性の好気性・嫌気性細菌に対して強い抗菌力を持ち.現在この種の感染症に最も有効な抗生物質ですが.価格が高いというデメリットがあります。
縦隔感染症が発生したら.CT検査のもとで頸部と縦隔を広く切開し.副咽頭.後咽頭.深頸部筋膜腔.縦隔から壊死した組織を除去すべきであるというのがほとんどの学者の意見である。 異なる部位の限定的な膿瘍に対しては.頸部.肋骨弓の角度.剣状突起下.開胸からドレナージを行うことができます。
また.外傷を減らすために.胸腔鏡を使ってドレナージを行う方法も成功しました。 筆者は.臨床的アプローチは.病態に応じた適切な手術方法を選択し.痛みを最小限に抑え.迅速かつ完治を目指すべきであると考えています。