不妊症とは.医学的には.1年間避妊をせず.正常な性交を行い.妊娠に成功しないことと定義されています。 不妊症は.妊娠可能な年齢のカップルの少なくとも約10～15％が罹患すると言われている一般的な問題です。 I. 卵管性不妊症 卵管は.精子と卵子の輸送路としてだけでなく.胚の初期発生の場としても.女性の生殖活動において重要な役割を担っています。 卵管障害や機能不全は.女性不妊症の主な原因となっています。 1.卵管の炎症と骨盤内炎症性疾患：卵管要因による不妊は.性器の炎症によるものが多く.中絶.薬による中絶.子宮内避妊具の装着.不潔な中絶や出産.不潔な性生活などと深く関わっています。 炎症が起こると卵管の癒着や閉塞が起こり.蠕動運動や繊毛運動に影響を与えるため.精子と卵子の出会いや輸送に影響を与え.不妊症の原因となるのです。 卵管の炎症は.上流の感染症によって引き起こされるほか.虫垂炎やその他の骨盤・腹部の炎症性疾患による二次的なものである場合もあります。 一般的な原因菌は.ブドウ球菌.連鎖球菌.クラミジア.マイコプラズマ.淋菌などです。 卵管結核：不妊症の原因の約10％を占める生殖器系の結核は.卵管閉塞を起こしやすく.卵巣.子宮内膜.子宮頸部も侵されることがあるため.卵管結核の治療が必要です。 性器結核は.肺や腹膜の結核に続発することが多く.両側性であることが多い。 卵管結核は性器結核の85-95%を占め.結核菌はまず筋層または粘膜下層に感染し.その後粘膜層.漿膜層に進行する。 初期の段階では.感染した卵管はうっ血や水腫が見られるだけで.なかなか発見されません。 付着型は.卵管の肥厚.硬直.内腔の狭小化.ビーズ状変化.カゼ状の壊死組織.周辺組織との密着.繊毛の破壊.蠕動の異常などを特徴とする。 滲出型は滲出液が主体で.腹腔内にトウモロコシ状の結節が広く散在し.卵管が腫脹・肥厚し.卵管粘膜の破壊が激しく.腹水量が500～800mlとなる。 3. 子宮内膜症：様々な理由で不妊の原因となるが.卵管に対する影響もその一つである。 異所性子宮内膜は出血や癒着を起こし.卵管が周囲の組織と癒着する。 同時に.異所性子宮内膜はプロスタグランジンを過剰に分泌し.卵管のリズミカルな蠕動を妨げて蠕動異常や採卵障害を引き起こす。 4.淋菌.マイコプラズマ・クラミジア感染症：近年.マイコプラズマ・クラミジアの感染率は年々増加傾向にある。 淋菌.マイコプラズマ.クラミジアは.粘膜に沿って子宮内膜.子宮内膜.卵管内膜から骨盤腹膜に感染し.頸管粘液異常.卵管粘膜上皮細胞の損傷.卵管の瘢痕化.卵管傘周囲の癒着.癒着.無症状を起こし.不妊の原因になります。 5.その他：卵管避妊術後.卵管切除術後.先天性卵管形成不全・異常.子宮外妊娠保存療法後の卵管癒着・不全.卵管機能不全（間質性痙攣・峡部性痙攣など）など。 女性の正常な排卵は.視床下部-下垂体-卵巣軸によって制御されています。 視床下部はゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）を脈打つように分泌し.下垂体に作用して下垂体前葉性腺刺激細胞による卵胞ポエチン（FSH）と黄体形成ホルモン（LH）の分泌を促し.卵巣に作用して卵胞の発生.成熟.排卵.黄体形成.卵巣ステロイドホルモン分泌を調節しています。 そして.卵巣からのホルモン分泌は.高次中枢へのフィードバックとして機能する。 したがって.視床下部-下垂体-卵巣軸のどちらかに問題があると.排卵障害になり.不妊症につながる可能性があります。 1.視床下部機能障害：若い女性に多く.精神的緊張.仕事のストレス.急激な精神刺激.過度の運動.不安などが関係し.さらに若い女性の多くがダイエットや減量を標榜し.神経性食欲不振症になったり.避妊薬の長期使用により視床下部GnRHパルスに変化が起こり.下垂体ゴナドトロピン異常分泌となり排卵障害を起こす。 カルマン・シンドローム 思春期以降の性徴の発達が見られず.ゴナドトロピンや性ホルモンの低下.低嗅覚を伴う原発性無月経が支配的な遺伝性疾患であり.患者さんは低嗅覚または無嗅覚を示します。 2.下垂体機能障害：下垂体ゴナドトロピンの分泌が低下し.排卵障害を引き起こす様々な原因。 例えば.下垂体腫瘍.最も一般的なプロラクチン微小腺腫は.腫瘍が下垂体前葉を圧迫することにより.下垂体前葉ホルモン分泌の障害をもたらす場合です。 空鞍症候群は.先天的に鞍部横隔欠損があり.脳脊髄液が鞍部に流入して下垂体前葉を圧迫する。 多くの場合.本症候群は大量の出血.下垂体の虚血性壊死.ゴナドトロピン合成能の喪失に続発するものである。 最も一般的な臨床症状は特発性高プロラクチン血症で.過剰な PRL のフィードバックが視床下部の GnRH 分 泌を阻害し.GnRH に対する卵巣反応を減弱または遮断することにより.排卵前のエストロゲンおよび LH ピークを形成せず.FSH によるオ ストロゲン分泌および LH によるプロゲステロン分泌を抑制します。 原発性甲状腺機能低下症における TRH 分泌の増加は.PRL も増加させます。 また.ドーパミンの同化・再吸収を阻害し.ドーパミンの受容体への結合を阻害する薬は.PRLを増加させ.排卵に影響を与え.不妊につながる可能性があります。 3.卵巣機能不全：視床下部と下垂体からゴナドトロピン放出ホルモンとゴナドトロピンが正常に分泌されているが.卵巣がゴナドトロピンに反応し性ホルモンを合成するため.無排卵となる。 多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）の最も一般的な臨床症状は.無月経または希発月経.高アンドロゲン血症または多毛症.にきび.肥満.超音波検査で優性卵胞がなく卵巣の1セクションに10個の卵胞があるなどです。 近年.早発卵巣不全（POF）や卵巣不感症（ROS）の患者数が増加しています。初潮年齢が正常.あるいは思春期が遅れ.第二次性徴の発達が正常な女性が.40歳以前に何らかの原因で持続性無月経.不妊症.更年期症状を起こし.エストロゲン低下.FSH・LH上昇.前者は萎縮卵巣.卵胞実質ゼロを特徴とする病態です。 前者は卵巣が萎縮して卵胞がほとんどない状態ですが.後者は卵巣の外観は正常で.複数の原始卵胞と初回卵胞が存在します。 卵胞形成不全.黄体機能不全.黄体化未破裂卵胞症候群（LUFS）など.軽度の卵巣排卵障害も不妊症の原因となることがあります。 卵胞形成不全とは.卵胞の直径が正常な卵胞よりも著しく小さく.張りがなく成長が遅く.ある時点で発育が止まってしまう状態です。 黄体機能不全とは.黄体からのエストロゲンやプロゲステロンの分泌が不足し.子宮内膜の分泌変化が不十分なため.黄体出血や妊娠卵の着床が阻害されることをいいます。 また.卵巣の炎症や卵巣腫瘍も卵巣の排卵機能不全の原因となることがあります。 ターナー症候群や単純性器形成不全などの他の染色体異常は.通常.原発性無月経や不妊を伴います。 免疫学的不妊症とは.不妊症のすべての指標が両者とも正常であるにもかかわらず.抗不妊免疫の証拠が存在することをいう。 最も多いのは抗精子免疫です。 1950年代には.無排卵の発生は.抗卵巣抗体.休止卵胞の増加.卵巣内の成長・成熟卵胞の減少と関連していることが示されました。 また.場合によっては.精子が透明帯に結合するのを妨げる抗ヒアルロン酸抗体の産生や.子宮内膜組織細胞の生化学的代謝や生理機能に障害を与え.受精卵の着床や胚嚢の発生に影響を与える抗子宮内膜抗体も存在します。 その他の不妊原因 子宮頸管性不妊は.大きく分けて.先天性の子宮頸管の閉鎖や狭窄.子宮頸管操作や感染による子宮頸管の癒着や狭窄.子宮の過屈曲により精子が頸管に入りにくいといった子宮頸管の生理解剖や位置に異常がある場合と.子宮頸管に異常がある場合があり.その場合は不妊の原因が異なることがあります。 一方.排卵期の頸管粘液の分泌低下や性状異常には.頸管の急性・慢性炎症による分泌物の貪食や炎症細胞の増加.マイコプラズマやクラミジア感染による頸管粘液のpHやグルコースの異常.クロミフェンなどの薬剤塗布後の頸管粘液性状の変化.抗精子抗体の陽性化などがあり.頸管粘液 など 様々な臨床検査の結果.卵胞の発育が正常で.排卵も正常.ホルモン値にも大きな異常はなく.卵管も開存し.抗体検査や染色体検査にも異常はなく.恋人の精液も正常であることが確認されても.妊娠できない患者さんがまだいらっしゃいます。 このような原因不明の不妊症は.不妊症患者の5％を超えることはありません。 このグループの不妊の原因は.心理的要因.環境要因.気分.ストレスなどに関係しているとする研究もある。心理カウンセリング.受胎カウンセリング.生殖補助技術を通じて.受胎を助ける試みができる。