1.腰椎分離症とは？
腰椎分離症は.椎骨間の異常な結合により.上の椎骨が下の椎骨の表面上を部分的または完全にすべることである。 腰椎分離症とは.簡単に言うと.ある椎体が他の椎体の上に前方または後方に変位している状態を指します。 腰椎分離症は.通常.前方すべり症である。 後方すべり症は.腰椎5番と4番で約95％を占め.腰椎5番で82～90％.その他の腰椎では稀です。 外傷性または変性性のすべり症は.後方すべり症であっても複数のセグメントに同時に発生するものがあります。 無錫中医院 脊椎整形外科 張亜峰
2.腰椎分離症はどのようにして起こるのですか？
腰椎分離症は.主に椎骨と椎骨の間の骨結合の異常によって起こります。 椎間骨関節の異常には.大きく分けて5つのタイプがあります。
(1）先天性形成不全：上部仙骨弓または腰部5弓の欠損により.椎体が前方に移動して滑る傾向を止めるのに十分な強度がないため。 遺伝性があり.親子で腰椎すべり症になった例も報告されています。
(2）関節突起の峡部の異常がすべり症を誘発する：峡部の異常には.峡部の疲労骨折.峡部の急性骨折.峡部の長大化などが考えられる。
(3)退行性変化：腰椎の不安定な状態が長く続くことやストレスの増大により.対応する小関節が摩耗していくこと。 退行性変化により.特定の形状になり.関節が水平になり.徐々に滑るようになります。 50歳以降に発症することが多く.女性の発症率は男性の3倍と言われています。 第4腰椎に多く見られ.次いで第5腰椎に多い。
(4) 外傷性：外傷により椎弓や小関節の峡部が骨折し.椎体の前後構造の連続性が崩れて滑落が生じる。
(5) 病的骨折：椎間関節の上下のシナプスを含む局所的な病変により.椎体の安定性が失われ.椎体がすべり落ちること。
結論として.先天性のすべり症は別として.腰椎すべり症は主に外傷や歪みによって引き起こされると.現在ほとんどの学者が考えています。 先天性すべり症が33％.イスズミ骨折をきっかけとしたすべり症が15％.そして最も多いのが変性性すべり症です。
3.腰椎分離症による臨床症状
腰椎症は.そのほとんどが無症状です。 患者さんの症状や徴候は.すべり症の種類.腰椎の安定性.すべり症の程度.年齢.性別などに関係します。 患者さんは.腰仙痛やシビレを感じ.それが大腿部の裏側や大腿部全体に広がることがあります。
腰椎の安定性が低い場合.安静時に下肢の痛みとこわばりを自覚し.活動すると少し楽になり.長時間の立ち仕事やしゃがむ動作で増強し.また安静にすると楽になるという特徴があります。 脊柱管狭窄症では.下肢の痛み.様々な運動感覚障害.筋肉のこわばり.皮膚のしびれや痛みなどがあります。 時々.間欠性跛行がある。 椎間板ヘルニアの場合.神経牽引徴候は陽性である。 腸腰筋崩壊性すべり症は.50歳以下の人に多くみられ.腰痛や下肢痛があり.腰の過伸展により悪化したり.誘発されたりすることがあります。 椎間板ヘルニアと併発して.放射状の痛みが出ることがあります。
腰椎の前弯が強くなり.椎体の棘突起に圧迫痛を感じるようになります。
4.腰椎分離症に対するX線撮影の性能
腰椎分離症の診断や治療計画の立案に.レントゲン撮影は非常に重要です。 側面.左右斜位.パワーX線の使用は必須である。 側方フィルムは滑りの程度を.斜めフィルムは関節窩を.パワーフィルム（腰椎過伸展フィルムと屈曲フィルム）は腰椎の不安定性の程度を判定することができるのです。
イスムス病変の診断率は高く.CTにより脊柱管狭窄症の有無や椎間板ヘルニアの合併を明らかにし.必要に応じて脊柱管造影やMRIを使用することができます。
5.腰椎分離症の診断について
(1) 長期にわたり再発する腰痛で.立ったり屈んだりすると悪化し.ベッドに横たわると楽になる。坐骨神経痛がある患者もおり.下肢筋力低下.筋萎縮.知覚過敏.失禁を伴う重症例も少なくない。
(2) 腰部の後方伸展制限.腰椎の前方拡大.患椎の棘突起での圧迫痛など。
(3) 上記の症状・徴候により.本疾患が疑われる場合は.腰椎の側面・斜めのX線写真を撮影して診断を明確にし.場合によっては.脊柱管狭窄症と椎間板ヘルニア等の合併の有無を明らかにするためにCTやMRIを撮影することが必要である。
6.腰椎分離症に対する治療法
(1) 非外科的治療：ほとんどの患者に有効で.非外科的治療には.ベッドの安静.腰部の体重負荷.ひねりや曲げの活動の回避.腰部理学療法.腰部装具.腰部保護.腰部背筋運動強化.局所閉鎖.関連薬物の服用などが含まれます。
(2) 手術：保存療法が無効で.すべり症が高度で.X線写真ですべり症の進行が確認され.神経根の圧迫と脊柱管狭窄が持続する場合に手術が行われます。
後方アプローチにより特定の器具を用いて滑落した椎体を再位置決め固定する手術と.骨移植による脊髄・神経根の除圧と経間固定を行う手術がある。 2つ目は.前方椎間板切除術と骨移植を伴う椎間固定術です。
7.腰椎分離症の予防
(1) 腰部の過度の回旋.しゃがむなどの動作を減らし.腰部への過度の体重負担を軽減する。 これにより.腰椎の小さな関節への過度な負担や変性を抑え.変性性腰椎症の発生をある程度回避することができます。
(2) 体重を減らす.特に腹部脂肪の蓄積を減らす。 体重が増えすぎると腰椎にかかる負担が大きくなり.特に腹部の脂肪が蓄積すると.仙骨の上で腰椎が前にすべりやすくなります。
(3)腰背部筋の機能運動を強化する。 腰背部の筋肉が強いと.腰椎の安定性が増し.腰椎が前に滑りやすくなるのを拮抗させることができます。 腰の筋肉を鍛えるには.次の2つの方法があります。 一つは.仰向けの状態で.2本の上肢を外転させ.頭を上げ.胸を張り.上肢をベッドから離し.下肢もまっすぐにして後方に持ち上げ.飛燕の姿勢とする。 もうひとつは.仰向けの状態で両膝を曲げ.両足をベッドにつけた状態で.息を吸いながら胸と腰を持ち上げ.腰がベッドから離れるようにし.息を吐いて元に戻します。
8.腰椎分離症の治療原則を正しく把握する。
腰椎分離症は.独自の病理解剖学的変化とX線画像的特徴を有するため.腰痛の様々な原因の中でも比較的診断が容易であり.良好な治療成績が得られるはずです。 しかし.そうではなく.術後に症状が改善せず.さらに症状が悪化する患者さんもいます。 術者の技術や経験に加え.腰椎分離症におけるさまざまな病態変化の理解.治療方法の適応の選択が.治療成績に影響を与える重要な要因です。
(1) 腰椎分離症は.すべての症例に治療が必要なわけではない
これ以上腰椎がすべり.症状の悪化や神経の圧迫を防ぐために.すべての腰椎分離裂に外科的な治療が必要だと考える医師もいます。 実際.腰椎分離症では高齢になるまで腰痛の症状が出ない方もいますし.軽度の脊椎分離症では腰痛の症状が出ないため.生涯治療を受けずに過ごす方さえいます。 後天性腰椎症患者の慢性腰痛の程度や種類は.健常者と大きな差はないという研究結果があります。 最近の研究では.X線検査で腰椎症が軽度または中等度と診断された中高年者の腰痛の発生率と重症度は.腰椎症がない人と変わらないことが示唆されています。 したがって.軽度の腰椎分離症は必ずしも腰痛の原因とはならず.腰痛のない人には手術治療はもちろん.職業制限の必要性もないと考えられます。
(2) 腰痛を伴う腰椎分離症はすべて手術が必要なわけではない
腰椎症で腰痛の症状がある患者さんでは.腰痛の原因として.腰椎症部位に隣接する椎間板の変性.小関節病変.軟部組織の損傷などが考えられるため.まず痛みの部位や性質を明らかにし.腰椎症に関連した痛みかどうか判断し.原因に対して対症療法やブレーキ.理学療法などの実験的治療を実施する必要があります。 そして.保存的治療がうまくいかない場合や.痛みがすべり症に関係していると判断された場合には.手術を検討する必要があります。 また.高齢者の場合.下部腰椎の固定術のデメリットの可能性を慎重に検討する必要があります。
(3) すべり症の程度に応じた適切な手術方法の選択
腰椎分離症には様々な分類方法があり.一般的には発達性脊椎症と後天性脊椎症に分けられますが.臨床現場では後者が最も一般的とされています。 整形外科医の多くは.すべり症の程度を1～4のMeyerdingスケールで表現しますが.実はNewmanシステムの方がより正確に腰椎すべり症の状態を反映できるかもしれません。 2つの部分からなり.第1部分は4段階分類と同様.すべり症の椎骨後下角の水平方向の変位を反映し.第2部分はすべり症の椎骨前下角の前方回旋の程度を示すものです。 手術前に患者の年齢.すべり症の種類.すべり症の程度.椎間板や脊柱管の状態などを総合的に判断し.望ましい結果を得るために適切な手術方法を選択することが重要である。
(4）すべり症は手術療法の最終目標である。
腰椎分離症では.圧迫された神経組織の減圧.すべり症の椎体の再置換.隣接する椎体との癒合などが理想的な手術とされています。 坐骨神経痛や間欠性跛行の患者さんでは.片方または両方の神経根の減圧が必要です。 しかし.軽度のすべり症（33％未満）の場合.すべり症が癒合し.腰椎の正常な生理的前彎が維持される限り.一般に再ポジショニングは必要ありません。 作業者は.滑った椎骨をリセットすることよりも.滑った椎骨を確実に癒合させることに集中する必要があります。 現在.様々なすべり症の整復固定具が発売されていますが.様々な新製品がある中で.やみくもに新しい技術を追求し.腰椎すべり症の基本原理を無視するのではなく.患者の実情に応じて必要な固定具を選択すべきと思います。