女性の便秘の病態に関する中西医学研究の進展 100091 賈小倩 徐春陽 成芳 謝振賢 曹維偉 中国中医薬研究院西院肛門科 便秘とは.便が腸内に長く留まって便秘になり.腸の周期が長くなったり.周期は長くなくても便が乾燥して出にくい.便が固くなく出ようと思っても便がスムーズではない状態[1]のことを言う。 便秘 世界における便秘の全有病率は 0.7 % から 79.0 % で.平均は 16.0 %[2] であり.中国における便秘の全有病率は 9.18 %[3] である。 便秘の原因には.全身的な要因に加え.女性特有の解剖学的.生理学的.心理学的な要因も深く関わっているのです。 1 女性の便秘の原因は複雑かつ多様であり.古くから医学書に便秘の原因に関する記録が豊富に残されています。 燕の自生式改訂版-秘伝結論治療法』には.「五つの秘伝は.風.気.湿.寒.熱である」と書かれています。 また.排尿を促すために発汗があり.女性が新しく生まれた死血は.枯渇した液体を離れて行く.しばしばすべての人々が便秘になる。” 便秘の原因をまとめると.「外感」と「内傷」の2つの側面に集約されます。 関連する内臓を見る限り.便秘の基本病理は大腸の伝導異常に属し.肺.脾.胃.肝.腎の機能障害に関連している。 便秘の臨床的根拠はより複雑で.女性の便秘の原因を以下にまとめる。1.1 肝臓の排泄機能低下 便秘の場所は大腸であるが.腸を排出する肝臓の機能と密接な関係があり.女性ではより顕著である。 肝は風と木の臓器なので.将に官軍である。 そのため.肝臓の病気は他の臓器よりも頻度が高く.特に女性に多いのです。” 肝は排気の主であり.肝の気には全身の気の滞りを解消する働きがあるため.精・血・液の流れと分配.脾胃の気の上昇と下降.胆汁の分泌と排泄.感情の緩和が促進されるのです。 憂鬱や怒りが肝の排出に影響すれば.万病が生じます。 蘇文』には「万病は気から生まれる」とあります。 女性は家庭.仕事.社会的なプレッシャーに加え.月経周期.妊娠・出産.更年期などの特別な時期に体の生理的な変化に直面する必要があり.気分の変動は男性より大きく.悲しみや憂鬱.感情や精神的な落ち込み.あるいは長時間座ったり横になったりして気を痛めるため.あるいは転倒や腹部手術後の腸の傷や癒着.腸のじん帯を塞ぐ痰.湿.シルトなどにより腸の気の閉塞に至ることがあるのだそうです。 その結果.大腸のかすを移す機能が低下し.便秘になることがあります。 また.さらに病気が進行すると.肝身は陰陽を使うので.肝の気が滞りすぎると瘀血ができ.さらに腸の靭帯を塞いで便秘が悪化したり.気の滞りが時間とともに火に変わり.血が妄動して便に血を見.火熱がさらに金を傷つけ気を消耗し.気が枯渇すると便の後に弱まり.金が傷つくと船を止める水がないので羊糞玉みたいに乾燥して節がある便ができるのだそうです。 また.最近のいくつかの調査では.排便障害者の心理テストの結果.不安や抑うつのスコアが正常対照者に比べて有意に高いことが示されており[6].機能性便秘の患者は.程度の差こそあれ不安や抑うつなどの何らかの精神障害を持ち.そうした精神要因が今度は排便時の直腸・肛門管の運動の調整に影響を与え便秘を悪化させることが示されています[7][8]。 1.2 気・陰虚 「女性のための完全良化処方」にある通り.気虚は.気の不足を招き.陰陽のバランスを崩します。 月経.帯.胎児.出産.授乳など.女性の特殊な生理的段階は.すべて血液と体液に直接関係しているのです。 霊枢：五音五味』には.”今の女性の出産は.気の余りと血の不足によるもので.血の数もずれているからだ “とあります。 これは.女性の病気の多くは.気の過剰と血の不足によるものであることを指摘しています。 思春期には.月経痛.過多月経.月経間期延長などの月経疾患により月経血が大量に失われ.出産時には.妊娠・出産.中絶・流産.胎児の看護.過分娩.骨盤手術などにより血が抜けすぎ.血虚・体液不足により腸や胃が乾燥するが.血は気を運ぶことができ.過剰な出血は血とともに気が抜け.気陰虚になることがあります。 女性は.出産時の外傷.血管や静脈の損傷.血液が静脈外に溢れることなどで瘀血が生じたり.産後.体が空っぽで無造作に整えたため.寒邪を感じ.寒さが停滞して気血水が凝縮したり.胎盤が残っていたり.月経時の冷えに悩み.血が経絡に戻らず滞血を生じ大腸で凝縮したりすることがあります。 そのため.腸が詰まり.排便が困難になります。”冷え性便秘は.腸や胃に冷たい気がたまり.陰を凝縮して節を固定し.陽の気が働かず.液が流れないために起こる “と金奎義に記載されているように.腸が詰まっているのです。 1.4 女性の中気の弱さ.中気虚は.子供を多く産んだ場合.怪我をした子供を産んだ場合.出産時に血を多く失った場合.血と共に気も消耗する.月経や出産後のケアをしなかった場合.激しい労作をした場合.中気が消耗して傷つき.気虚が沈んで持ち上げられず.結果として骨盤内器官がたるみ.腸腔粘膜を重ねて腸腔をふさぎます。 一生懸命やっても.便が出ない。 しかし.便秘の段階が異なると.上記のようなタイプのエビデンスが互いに変化したり.患者が同時に2つ以上の疾患を抱えていたりするため.エビデンスを区別し.処方や薬を適宜調整する必要があります2 女性の便秘の西洋医学的病因 慢性便秘患者に関する国内の調査研究によると.それぞれのタイプの便秘の割合は.出口閉鎖性便秘（OOC）.緩徐伝達性便秘（STC）.混合性便秘（MC）となっています それぞれ50.8%.10.2%.39.0%であり[9].女性は様々な生理的要因の影響を受けています。 2.1 女性の解剖学的特徴と便秘 男性の場合.直腸前壁は尿道と前立腺に隣接している。 その支持力は強く.直腸前面の突出が起こることはほとんどない[10]。 女性の場合.骨盤が広く.会陰が小さく.泌尿器三角形の筋肉や筋膜が弱く.肛門の前方が支えにくく.膣直腸中隔が薄く.直腸前壁が弛んで膣内に膨らみやすく.直腸前突を形成し.排便時に糞塊が直腸前突に圧迫されて入り.肛門から排出することができなくなります。 圧迫を止めると.糞塊は直腸に「跳ね返される」ため.不完全な排便感が生じ.患者はより強い排便動作を強いられ.その結果.突出部は徐々に深くなり.便秘はますます強くなる[10]。 女性の場合.肛門管が短く.排便時に直腸が弛緩し.腹圧の上昇と骨盤底の収縮の間で直腸壁が圧迫され.前壁が脱出しやすく.直腸粘膜が脱出することで直腸が空になりにくく.不完全な排便と肛門閉感が生じます。 圧力が大きければ大きいほど.閉塞感も大きくなります。 排便を助けるために.患者に指や座薬を肛門に挿入するように促す。 第二に.女性の場合.男性に比べてダグラス窩が深く.腹腔内の腸管がたるんで骨盤底や直腸を圧迫し.便の透過や排出に影響を与え.便秘になる[11]。 また.女性の場合.子宮は直腸壁に隣接しており.出産時の傷や多胎.産後の早産などにより.子宮の支持組織が弛緩し.子宮が後方に移動したり脱出したりして直腸前壁を圧迫し.直腸腔が狭くなったり曲がったりして便の排出を妨げ.女性の便秘につながります。2．妊娠と便秘妊娠後.特に妊娠6カ月以上では子宮の重さは徐々に増加します。 妊娠中の腹腔内圧の上昇は.骨盤圧迫.骨盤内静脈還流不良.直腸粘膜の慢性うっ血.腸粘膜の緊張の弱まり.たるみの原因となり.妊娠中の胃酸分泌の減少は.直腸蠕動運動を抑制し.便の腸腔内での滞留を延長させ水分吸収を高め.乾燥し硬くて出にくい便をもたらすと言われています。 また.骨盤内臓器を支える大腿筋膜張力が妊娠によるホルモンの影響で弱くなり.裂肛が広がり.子宮の位置や容積の変化により.骨盤底への圧迫方向が変化し.拡大した裂肛に直接作用する[12]。 会陰下垂.内直腸狭窄.直腸膨隆.骨盤底ヘルニアなどの骨盤底臓器の脱出や膨隆は.腸の機能低下や便秘につながる。 2.3 出産と便秘 出産は直腸前突性便秘の最も基本的で一般的な原因である。 これは.陣痛が骨盤内筋膜[13]を損傷し.挙筋および恥骨筋の前正中線交差線維を断裂させ.それによって直腸膣中隔の強度を損ない.弱い直腸膣中隔が拡張して薄くなる可能性があるからです。 発症は産後であることが多く.経膣分娩との関連性が示唆されている[14]。 また.陣痛によって骨盤横筋を支配している恥骨神経が損傷することもあります。 妊娠・出産で腹圧が上がり.骨盤が下がり.神経が引き伸ばされる。正常な神経は.引っ張る力がその長さの12％以上になると傷つきやすくなります。 陣痛時には.骨盤底が最大50px低下し [12].骨盤底が20mm以上低下すると.陰茎神経が20％伸長し.可逆的損傷の12％以上となります。 神経が過度に伸長すると興奮伝導速度が遅くなり.骨盤底筋の脱神経が起こり.挙筋の不全.恥骨筋の肥大や痙攣.外括約筋の逆収縮などの運動障害が起こり.排便経路が閉塞して便秘になることがあります。 出生時体重が大きい.第二期分娩が長引く.鉗子の使用.多胎などが危険因子として挙げられます。 初産婦の場合はすぐに回復することが多いが.何度も分娩を繰り返すと.そのダメージが回復せず.排便困難や排便時の力みが生じ.会陰降下を繰り返すことで陰部の神経が緊張し.慢性便秘になる悪循環に陥る。 2.4 エストロゲン量と便秘 女性のホルモン異常は便秘に関係すると考えられている。 女性の生理周期におけるプロゲステロンの分泌は.腸の動きを抑制し.腸の刺激受容体の感度を低下させ.便秘の原因となる。 Tong Weidongらの研究[15]では.女性の便秘29例のうち61％に性ホルモンの異常が認められました。 この研究では.緩徐式便秘の患者におけるプロゲステロン受容体の過剰発現は.収縮性Gタンパク質を調節し.抑制性Gタンパク質を上昇させ.最終的に大腸運動障害につながることが示された [16] 。 2.5 婦人科疾患と便秘 Qunbo Zhang [17] は.直腸脱の女性患者の80％以上に婦人科疾患.特に子宮内膜炎.子宮頸管肥大および後彎があり.その原因となったのは.内膜炎であると述べた。 生殖器の炎症.出産.怪我.産後の骨盤底など子宮支持組織の回復不良などが原因であることが多い。 直腸脱を有する女性の41％以上が骨盤内手術の既往があると推定されており [18] .例えば.子宮摘出後に直腸前壁の支持を失った場合.粘膜脱や直腸脱の素因となる [10]。 女性出口閉塞性便秘の患者は.膀胱の脱出または膨隆.子宮の後屈.および頻尿.ストレス性尿失禁.排尿困難.会陰部のけいれん.増加および黄色がかった白斑.性交痛などのさまざまな泌尿器および婦人科の症状を併発していることが多い [19]． 病変により子宮体部や子宮頸部が増大・重量化して後傾すると.直腸前壁下部が圧迫されて直腸腔が狭窄・湾曲し.下腹部や肛門.腰背部痛や腫脹.排便困難.排便時の閉塞感などが生じます。 これは直腸粘膜の脱出を引き起こし.時間の経過とともに粘膜下組織の繊維の弾性収縮力の低下.支持繊維および関連繊維の肥大と変性.次いで破断.内膜形成につながる。 骨盤炎症性疾患.子宮頸管の肥大.老齢による退行性変化などの要因により.骨盤底やその他の子宮支持組織の損傷.筋繊維の肥大・変性.弾力性の低下.骨盤底筋群の弛緩.会陰衰退.直腸前壁下部の力の均衡の崩壊などの病的要因が作用し.重力.腹圧.便摩擦が大きくなると粘膜脱.重なり.直腸前突.後子宮圧力.会陰衰退がさらに進行することがあります。 重力.腹圧.便摩擦が.腸壁の筋肉組織の弾性収縮とその下の組織の支持を上回ると.出口閉塞による便秘が起こりやすいのです。 腹圧を高めて腸を空にしようとするが.これが閉塞を悪化させ.直腸の脱出が顕著になり.粘膜脱が悪化して症状が悪化するという悪循環を形成する。 したがって.子宮頸管炎.子宮頸部肥大.子宮後面.出産時の傷害などの婦人科疾患は.女性の直腸出口閉塞性便秘の開始因子および決定因子である[20]。 通常.女性の骨盤内の腹膜は膀胱から子宮.そして直腸の前壁へと折り返され.子宮と直腸の間に直腸子宮窪が形成されます。 排便時にS状結腸がその中にヘルニアを起こして直腸を圧迫し.排泄や下垂を妨げる一連の症状を引き起こします。 Liu Sifangら[21]は.骨盤臓器脱（子宮脱.膣前壁脱.膣後壁脱を含む）の女性における慢性便秘の有病率は28.7％であり.内膜症は各種婦人科手術の合併症で.結婚後の女性によく見られる状態であることを明らかにしました。 異所性部位は通常.直腸子宮陥没部にあり.固い結節または腫瘤を形成します。 張伝文[22]によれば.張伝文.孟晩成。 女性の便秘の診断と鑑別診断。 Wang Yumingらの研究[23]では.機能性便秘（FC）患者の自己評価式抑うつ尺度（SDS）と自己評価式不安尺度（SAS）は.便秘の診断に十分ではないことが明らかにされた。Dykesら[24]は.FC患者は対照群（健常ボランティアや患者の配偶者や子供）よりもSDS.SAS.HADS（hospital anxiety and depression scale）の得点が有意に高く.FC患者におけるうつ病や不安性心理障害の傾向が顕著であり.3群の得点が男性よりも女性FC患者で有意に高く.女性のFC患者における心理障害の傾向がより顕著に見られるとしています。 [24]は.特発性便秘の女性で特に精神障害が顕著であることを見出し.Waldら[25]は.対人関係.不安.恐怖.パラノイア.精神病の要因が.正常な伝達の患者では伝達が遅い患者と比較して有意に高いことを見出した（p < 0105）。 一般に.女性は環境や時間的な要因による心理的な変動を受けやすく.慢性的な不安や恐怖.抑うつは腸の動きを抑制し.直腸の刺激受容器の閾値を上昇させて便秘につながることがあります[11]。 その結果.心気症（HS）とヒステリー（HY）のスコアが正常値の上限を超え.大腸通過時間が延長した患者では不安レベルが平均通過時間（TT）と高い相関があることがわかった。 気分の変動が平滑筋収縮に関連する植物性神経系の過剰反応を引き起こすことが研究で示されている[27]。 女性の場合.環境や対人関係の変化により.腸の不調を口にすることをためらい.「いきみ」を無視する傾向が強く.いきみを頻繁に抑えることで直腸の排便閾値が高くなり.便秘になりやすいと言われています。 心理状態の評価には.SCL-90R尺度を使用した。 精神疾患は.大腸の末梢自律神経支配を阻害するだけでなく.大脳皮質を介して視床下部や植物神経系.特に副交感神経に影響を与えることで便秘を引き起こすと考えられる[29]。 また.便秘の女性には神経性食欲不振症が多く.食の異常を認める患者もいれば.恥ずかしさや異常食の影響への自覚のなさから否定する患者も少なくありません。 繊維質の摂取が少なすぎる結果.胃腸が効果的に刺激されず.胃結腸反射が弱まり.腸の圧力が不足するため.排便反射が弱まる。女性は比較的活動的ではなく.じっとしているのが好きで便通が弱く.便秘を誘発しやすい。 2.8 下剤の過剰摂取 通常.直腸壁の神経受容細胞は圧力に対して非常に敏感で.ある閾値を超えた圧力を受けると.骨盤神経を介してその刺激が伝われる。 ある閾値の圧力がかかると.インパルスが骨盤と腹腔内神経を介して腰仙骨排便反射の下位中枢と視床と大脳皮質の排便活動の上位中枢に伝わり.排便が完了する [30]． しかし.痩身を目的として長期間にわたり下剤を頻用する現代女性や.便秘症で排便補助のために下剤を使用する必要がある患者は少なく.また.下剤を長期間使用すると腸壁細胞のストレスが減少し反応閾値が上昇するため.腸内に十分な量の便があっても排便反射が起きず.排便困難や便秘になることがあります［31］。 下剤や浣腸を飲まないと排便ができないという悪循環に陥る。 これが悪循環に陥り.大腸メラノーシスを形成する可能性があります。 刺激性下剤を長期間使用すると.腸管神経が損傷することが動物実験で判明しているものもある[32]。 Guilinら[33]は.ルバーブ注入により「下剤腸」モデルを確立し.ルバーブが腸の発色団を下剤刺激に徐々に耐性化させ.5-HT放出の相対的低下と消化管蠕動の鈍化をもたらし.S T Cに至ることを見いだした。 まとめると.女性は解剖学的.生理学的.病理学的な特殊性から便秘になりやすいということです。 女性の便秘の原因を理解することで.女性の便秘の特徴を把握し.臨床管理の指針にすることができます。 女性の便秘は婦人科や産婦人科の異常を伴うことが多く.女性の便秘を診療する際.肛門科医は婦人科や産婦人科の疾患が便秘に与える影響を見落としがちで.その結果.見落としたり誤診したりし.その後の治療がうまくいかないケースがあります。 女性の便秘の特徴に対応するためには.骨盤内臓器を有機的な全体として捉え.女性の便秘患者の骨盤底の形態的・機能的変化を総合的に分析し.排便への影響とその相互作用を研究し.疾患の発生における婦人科的要因の役割を明らかにし.さらに女性の便秘患者に対して手術をするか.手術の種類.手術矯正の範囲と程度について客観的根拠とするため.以下のように考えるべきであろう。 また.外科的矯正の範囲や程度について客観的な根拠を示すことができるため.診断がより正確かつ客観的になり.治療がより合理的かつ効果的になります。 参考文献