1.くも膜下出血（SAH）の定義：人間の脳の表面は.内側から順に軟膜.くも膜.硬膜の3層の膜で覆われています。 クモ膜と軟膜の間の空洞はクモ膜下腔と呼ばれ.通常は無色透明の脳脊髄液で満たされています。 脳血管が破れると.くも膜下腔に血液が流れ込み.くも膜下出血（SAH）となります。 Traumaticはその名の通り.頭部の外傷に関係するものであり.ここでは説明を省く。 自然発症のSAHの原因としては.頭蓋内動脈瘤の破裂が最も多く.約75％を占め.次に脳血管奇形が約5～10％.その他脳動脈硬化やスモッグなどの脳血管障害もSAHの原因となり.約10％が原因不明とされています。 3.SAHの臨床症状：患者の発症は.重度の頭痛.首の矯正.「涙様」または「電気ショック様」の頭痛の自己認識として現れ.しばしば吐き気.嘔吐.重度の痙攣.意識不明.さらには呼吸と心停止を伴う.約10-15 約10〜15％の患者さんが病院に到着する前に亡くなっています。 診断は頭部CTでクモ膜下腔に高密度を示すことで可能ですが.出血が小さい場合はCTでは診断がつかないこともあり.確定診断のために腰椎穿刺が必要となることもあります。 SAHの治療：SAHの治療は.対症療法と病因論的治療を含む包括的なものである。 対症療法としては.頭蓋内圧を下げるための脱水剤.止血.鎮静.鎮痛.脳血管攣縮の予防.栄養補給.機能回復のためのリハビリテーションなどがあります。 つまり.何がSAHを引き起こすのかを理解した上で.的を射た治療を行うことが最も重要なのです。 SAHの原因は.MRA（磁気共鳴血管撮影）やCTA（断層撮影）などの非侵襲的な診断法で判断できますが.原因を確認するためのゴールドスタンダードは.やはりDSAと呼ばれる侵襲的なデジタルサブトラクション脳血管造影法です。 この検査では.大腿動脈を穿刺し.大動脈弓部から脳動脈までカテーテルを送り.そこから脳動脈に造影剤を注入し.X線透視の画面に脳の血管の画像を鮮明かつダイナミックに表示し.遮断された静止画像からネガフィルムを現像することが可能です。 DSA検査により.SAHの原因となっている脳血管障害の性質.位置.形態.重症度を特定し.次の治療方針を決定することができます。 頭蓋内動脈瘤の破裂によるSAHの場合は.動脈瘤を「破壊」する緊急手術が必要である。 なぜ緊急治療が必要なのですか？ 統計によると.動脈瘤破裂SAHの患者さんの20％が最初の出血から2週間以内に再出血し.1年以内に60～80％が後遺症で死亡すると言われています。 この時ならぬ爆弾を一刻も早く除去することが.「再爆発」を防ぐことになる。 動脈瘤の手術には開頭術とインターベンション塞栓術の2つの選択肢がありますが.どのような手術を行うかについては.エビデンスに基づく医療と患者・医師とのコミュニケーションが必要です。 脳血管奇形の破裂によるSAHの場合は.出血が吸収されて状態が安定してから.脳血管奇形を外科的に治療することができます。 脳血管奇形の出血後.近い将来に再出血する可能性はあまり高くなく.1年以内の再出血率は4～18％とされているため.動脈瘤のように緊急手術である必要はなく.選択的に手術を行うことが可能です。 また.直径4cm以下の小さな血管奇形は.ガンマ線定位放射線治療の一種であるガンマナイフで治療することができます。 大きな血管奇形は1回のインターベンションで治すことは難しく.複数回の塞栓術やガンマナイフ治療の併用が必要な場合が多い。 SAHがくすぶり病によるものであれば.後日.側頭筋パッチや血管バイパスなどの外科的治療が検討されることもあります。 もやもや病とも呼ばれるくすぶり病は.日本で初めて発見された原因不明の進行性脳動脈閉塞症で.脳血管造影上.頭蓋底の毛細血管の代償性増殖が煙のように見えることから.この名前が付けられました。 インターベンション治療の範囲には含まれません。 最後に.脳梗塞.高血圧性脳出血に次いで脳血管障害の発生率が3番目に高い動脈瘤破裂性SAHを取り上げることが重要である。 動脈瘤破裂による出血の経過は非常に短く.一過性です。 動脈瘤が破裂すると脳圧が急激に上昇し.動脈瘤の内側と外側の圧力勾配がすぐに均衡するため.血液が外側に流れなくなり.破裂した部位にすぐに血栓が形成され.生存者を一刻も早く治療する機会を得ることができるのです。 しかし.この血栓は非常に不安定で.短期間で溶けてしまい.動脈瘤の再出血を引き起こし.死亡率が飛躍的に上昇します。 したがって.動脈瘤性SAHが明確に確定されたら.できるだけ早く手術を行う必要があります。