肝門部胆管がんは解剖学的.生物学的にユニークな特徴を持つため.ほとんどの患者さんが中間期から進行期で診断され.全体的な治療成績は満足のいくものではありません。 根治切除術は.病変の浸潤範囲の決定と切除.肝門部への浸潤血管の管理.残存肝部の胆管の再建と再構築.所属リンパ節や神経叢の輪郭形成など.多くの複雑な問題を含む極めて難しい手術である。 肝頭十二指腸靭帯.肝動脈.門脈.リンパ節.神経線維への浸潤が腫瘍再発の主因となり根治手術の成績に影響することが臨床的に証明されており.その中でもリンパや神経叢の輪郭をどの程度とるかは特に注意と議論を要するが.まだ合意には至っていない。 肝門部胆管がんでは.リンパ節転移が主要な転移形態の一つです。 これまでの研究で.肝門部胆管がんの30％以上がリンパ節転移を伴って手術を受けており.ルーチンの病理検査ではリンパ節転移の発生率が過小評価されがちであることがわかっています。 胆管癌では.リンパ節転移の発生率は局所浸潤の深さに比例し.TNM 病期分類基準によれば.pT2 期腫瘍よりも pT3 期腫瘍の方がリンパ節転移の発生率が有意に高くなることが分かっています。 米国癌学会（AJCC）の胆管癌の病期分類基準（第6版.2002年）によると.所属リンパ節は膀胱管.傍膵管.肺門部.傍大動脈.後膵頭.腹腔幹.上腸間膜リンパ節で.傍大動脈リンパ節は所属リンパ節ではありません。 また.AJCC/UICC Staging Criteria for Cholangiocarcinoma, 7th edition（2010）では.腹腔幹リンパ節と上腸間膜リンパ節を非部位リンパ節に分類し.腫瘍の正確なTNMステージングを得るために.肝門部胆管癌の手術時に少なくとも3つのリンパ節を採取して病理検査しリンパ系転移を明確にすべきと定めています。 日本の学者たちは.肝門部胆管がん患者のリンパ節転移経路において.傍大動脈リンパ節が最も重要な停止点であり.このリンパ節から傍大動脈リンパ節.傍膵リンパ節.さらに傍大動脈リンパ節への転移が主要なリンパ節転移経路であることを明らかにしました。 また.腫瘍は肝十二指腸靭帯のリンパ節を経由して直接傍大動脈リンパ節に転移することもある。腹腔幹と上腸間膜動脈のリンパ節への転移率は傍大動脈リンパ節よりさらに低く.肝門部胆管癌ではジャンプ転移は認められなかった。 そこで.上記の転移パターンに基づき.肝門部胆管癌のリンパ節転移をN1.N2.N3の3ステーション（JSBS病期）に分類した。 N1：肝頭靭帯リンパ節（12群）.その周囲の関係から傍肝（12b群）.後門脈（12p群）.傍肝内臓動脈（12a群）に分ける N2：後膵（13群）と傍肝総肝動脈に沿って行う。 n3：腹部大動脈（16群）.腹腔動脈（9群）.上腸間膜（14群）または前膵臓（17群）.後下膵臓（13b群）リンパ節。 R0切除を達成するためには.N1局所とN2局所のリンパ節を含む標準的な局所リンパ節郭清を行わなければならないと一般に考えられている。 肝十二指腸靭帯「骨格」のクリアランスを中心に.肝門部から膵臓上縁まで.肝十二指腸靭帯内の肝動脈と門脈を温存し.肝外胆管.神経.リンパ節.脂肪.線維組織など腫瘍の浸潤の可能性がある組織を含めて全摘することを重視した根治手術である。 N1ステーションのリンパ節転移があっても.デバルキングでR0切除が可能であることはよく知られているが.N2ステーションのリンパ節転移をデバルキングしてもR0切除が可能かどうか疑問視する学者もいる。 手術断端が陰性であれば.局所リンパ節転移があるからといってリンパ節郭清を断念すべきではなく.局所リンパ節転移は手術の禁忌と見なすべきではないというのがコンセンサスである。 腹部大動脈リンパ節転移が明らかな症例は.拡大デバルキングを行っても予後が悪いため.主に16群のリンパ節で予後を判断する.つまりデバルキングそのものよりも生検の意義が大きい。 したがって.16群のリンパ節を使用するのは主に予後のためであり.すなわち輪郭形成そのものよりも生検に意味がある。 したがって.厳密な意味での16群のリンパ節の広範囲なクリアランスを行うか.他のN3リンパ節を含めるかは.患者の具体的状況に応じて慎重に個別に対処する必要がある。 直接浸潤転移.インプラント転移.リンパ管転移.血液転移に加えて.神経周囲浸潤は腫瘍細胞の独立した転移形態として疾患の進行に重要な役割を果たし.胆管がん患者の術後の生存に影響を与える重要な因子であり.リンパ節転移よりも高い76.3～100％の発生率であることが分かっています。 腫瘍細胞は神経組織の周囲に広がることが多く.神経線維の中で「ジャンプ」するように増殖し.遠方に転移することもあり.手術後の局所再発の重要な原因となっています。 神経周囲転移の発生率は.胆管癌の部位.腫瘍の大きさ.リンパ節転移の有無とは関係なく.むしろ腫瘍の病理学的病期と関係があり.結節型および浸潤型では結節型および乳頭癌より有意に高い。 がん細胞は胆管周囲の神経周囲腔から近位または遠位に浸潤することがあり.神経周囲腔を介したがん細胞の拡散により肝十二指腸靭帯の結合組織への転移が達成されることがある。 黄先生は.肺門部の胆管癌の神経ルートからの転移は.血管ルートやリンパルートよりも深刻だと考えています。 肝十二指腸靭帯の神経叢は.ほとんどが肝動脈の周囲と門脈の近くにあるため.がん組織を完全に切除する際.特に肝十二指腸靭帯と一次胆管・二次胆管があるグリソン鞘を「骨抜き」する際には.胆管と肝動脈・門脈の間の神経線維を血管上皮の近くまで慎重に剥がし.全体を切除する必要があります。 胆管と肝動脈・門脈の間の神経線維は.動脈の外膜を傷つけないように注意しながら.血管の外膜に近い部分で一塊に切除する必要があります。 結論として.肝門部胆管癌の複雑性から.臨床管理にはまだ多くの議論があるが.リンパ節と神経叢の輪郭形成は根治手術に不可欠であり.手術成績を向上させる重要な方法であることは否定できない。 筆者は.患者さんの具体的な状況を考慮しながら.ルーチンにN1.N2リンパ節とその周囲の神経結合組織をクリアにして.肝門部領域の血管を「骨格化」して「橋渡し」的に露出する方法をとっています。腹部幹リンパ節（No.9）については.しかし N3ではあるが.海綿体幹のリンパ節（No.9）は.腹部周囲の動脈叢が腫瘍の浸潤に対して脆弱であるため.しばしば5群.7群リンパ節の郭清と合わせて郭清することがあり.拡大手術が必要な場合には.上腸間膜リンパ節や腹部大動脈周囲リンパ節を郭清することも考慮される場合があるため.輪郭に含まれていることが多い。 しかし.叢の広範な過剰清拭は.重度の胃腸機能障害を引き起こし.患者のQOLに影響を与える可能性があるため.避けるべきであることを強調する必要があります。