今年の7月末.黄さんが肝胆膵センターの診療所を訪れました。 1ヶ月前から右上腹部に漠然とした痛みを感じており，胆嚢炎の既往があることから，抗炎症剤を飲めば大丈夫だろうと考えていた。 ところが.ここ数日.黄さんが鏡を見て.目の皮膚が黄色くなり.体がかゆくなっていることに気がついたのです。 その時初めて.何かおかしいと感じ.病院で検査を受けようと思ったのだ。 数日後.検査報告書が戻ってきたが.病状は楽観できない。肝臓のMRIでは.肝門近くの右後葉に異常信号があり.肝胆管癌の可能性を考え.門脈の右枝も浸潤していた。 肝機能の指標に異常があった。 黄さんは病状が深刻だと感じ.当院に駆け込んできたのです。 腫瘍が肝門部にあり.左右の肝管に浸潤して黄疸が出ている可能性があり.同時に門脈にも及んでいるため.手術を行う場合は.高悪性度胆管癌の根治切除.肝右半分.尾状葉の切除.門脈の再建も必要かもしれないと.黄さんの入院手配をしながら.チームで慎重に状態を分析したのです。 つまり.手術のリスクは非常に大きく.手術は困難を極めたのです。 ウォン氏がまだ55歳であることを考えると.リスクを負う価値はあると考えた。 細心の注意を払って準備を整えた後.ウォンさんは手術室に運ばれた。 手術はスリリングなものだった。 腹腔を開けてみると.右肝管と左右の肝管の合流部が腫瘍に包まれており.門脈の右枝にも浸潤し.肝門部リンパ節も腫大していたため.想像以上に複雑な状況であることがわかりました。 また.右肝臓全体が腫瘍の影響を受けて虚血・萎縮しており.周辺組織との癒着が激しく.はっきりと剥がすことが困難な状態でした。 腫瘍をはっきり剥がすのは難しく.手術中に少しでも気を抜くと出血し.命にかかわることになる。 このような状況でも慌てることなく.事前に立てた計画に従って.肺門部の腫瘍と血管を慎重に分離し.徐々に門脈再建と腫瘍摘出を完了させました。 手術では.術後肝不全を回避するために左肝への正常な血液供給を守り.右肝と腫瘤を切除し.関与した門脈分岐部を切除して再建する必要がありました。 特に.肝臓の尾状葉を使った手術は.昔から肝臓手術の「禁忌」の領域とされており.この手術の難しさを物語っていますね そして.8時間かけて手術を完了し.ウォンさんはICUに移されて集中治療を受けることに成功しました。 半月ほどのリハビリの後.王さんは徐々に回復し.肝機能も正常となり退院しました。 1.肝門部胆管がんの特徴：①胆管にできた腫瘍はすぐに周辺組織に浸潤し.門脈や肝動脈に浸潤して切除不能となることが多い。 初期には特に症状がないため.発見が難しい。 症状が出ると.すでに中期から後期で.主に痛みのない黄疸.濃い黄色の尿.淡い色の便.あるいは粘土色の皮膚のかゆみ等が現れます。 肝門部胆管がんは，根治切除率が低く，放射線療法や化学療法に鈍感で，有効性が低く，5年生存率が低いため，長年，肝胆膵外科の最も難しい手術の一つと考えられてきた。 2.肝門部胆管癌の診断と治療方法：①超音波は簡単で.非侵襲的で.主なスクリーニング方法であり.CT.MRI.MRCPは最も重要な検査方法です。CT（特にCTA）は診断だけではなく.腫瘍の浸潤.血管浸潤.リンパ節転移の程度も判断できます。MRIとMRCPは高品質の胆道画像が得られ.全胆管は明確に表示できるので臨床病期にもっと意味があります。 MRIやMRCPは胆管全体を高画質で撮影できるため.臨床病期診断にはそちらの方が有用です。 (2) 現在.切除不能な門脈胆管癌とは.腫瘍が両二次胆管または高次胆管枝に浸潤している場合.門脈幹に広範囲な浸潤.閉塞.被包.血栓がある場合.腫瘍が一方の二次胆管または高次胆管に浸潤し.対側の門脈または肝動脈に浸潤または被包を伴う場合.一方の肝葉が萎縮して対側の門脈または肝動脈に浸潤または被包を伴う場合.リンパ節転移または肝十指腸靭帯以外の遠隔転移の場合をいう。 転移を起こす。 この他.肝門部胆管癌の根治切除が可能です。 (上矢印：肝門部における腫瘤と拡張した胆管） （上矢印：肝門部における重要な血管と腫瘍） （上矢印：肝門部の構造） （上矢印：腫瘍標本）