消化管出血とは.食道.胃を中心に.小腸.大腸を十二指腸屈曲靭帯を境界点として上部消化管と下部消化管に分け.いずれかの部位から出血した場合をいいます。 下部消化管からの出血は臨床的によく見られる症状であり.下部消化管の全身性疾患の症状の一つである可能性があります。 そのため.止血や血液量の補充に加え.下部消化管出血の部位や病態を突き止めて.本来の原因を治療することが最も重要なのです。 出血の原因はさまざまで.出血量.速度.腸管腔内にとどまる時間によって臨床症状が異なる。 一般的な原因は.ポリープ.炎症性腸疾患.腫瘍（良性・悪性）.大腸憩室.血管奇形.内痔核.肛門周囲疾患などです。 それぞれの原因によって.予後に非常に大きな差があります。 それよりも.出血した部位と原因をできるだけ早く特定することが重要です。 下部消化管出血の原因や部位を見つけることは時に難しく.特に出血が止まっていない場合には.繰り返し検査を行う必要があります（内視鏡検査.核医学検査.血管造影検査など）。また.治療は病因論に基づいて.根本原因を完全に排除することが必要です。 この症例について.私が最も深く治療した経験を以下に紹介します：四平中央病院一般外科 杜向陽
患者Yeは43歳男性で，肝門部胆管癌の術後1年目に20日間の血便が再発し，入院した． 1年前に肝門部胆管癌（1型）と診断され.両側分離胆管吻合術を施行した。 病状は安定していたが.20日前にタール便が再発し.地元病院での胃カメラ検査では出血箇所を認めなかった。
入院時.血圧は低く（80/50mmHg）.心拍数は正常であり.患者は体調不良であった。 左肝にPTCDドレナージが行われた。 前回の出血から1週間後.前後2時間でまた約800mlの濃い赤色の血便が出ました。 血液の前に悪寒.高熱（体温41度）.腹痛.冷や汗があった。 PTCD管に血液はなく.吻合部での胆汁性出血と分析された。 緊急に腹部動脈造影が行われ.肝門部の無秩序な血管塊を除き.どの動脈枝にも造影剤の流出は見られず.塞栓して出血を止めることはできなかった。 輸血で止血する保存療法を行ったところ.血便の量は徐々に減り.便の色も黄色になりました。 前回の出血から1週間後.再び約1000mlの暗赤色の出血便があり.やはり高熱（体温40度）と冷汗を伴う腹痛がありました。最後の胃カメラによる病理検査では.転移性がんとされる異形細胞が見られ.腫瘍マーカーの上昇も転移性がんを裏付けるものであった。
以上の情報を総合して.やはり出血点を探すべきと考え.最も疑わしかったのは肝門部血管塊で.再度動脈造影を行い.それでも出血点が見られない場合は肝内蔵動脈を塞栓することとしました。 実際.血管造影後に造影剤の流出は見られず.その後.ゼラチンスポンジで固有肝動脈の塞栓を行いました。 手術当日はそれ以上の血便はなかったが.2日目の午後に約1000mlの暗赤色の血便があり.診療科内で検討した結果.帝王切開で緊急に探索することになった。 再発した腫瘤は下行十二指腸にあり.吻合部後壁下部に浸潤し.硬く固定され.出力腸管内に血液が残存していることが確認された。 手術終了後.患者さんは順調に回復し.出血の兆候も見られなくなりました。
胃カメラでは異常がなく.上部消化管出血であることを否定した。 次に下部消化管出血ですが.大腸内視鏡検査で出血点が認められなかったため.大腸病変からの出血は除外され.腹部動脈造影検査2件でも上記の見解が確認されたため.一項ずつ除外しています。 小腸からの出血もあるが.これは非常に.非常に考えにくい。当面.これを除外するには証拠が不十分である。残るは.非常にもっともらしい胆道出血（周期的.悪寒.高熱.腹痛.冷汗.血便）だが.PTCD管に血液がないため肝内胆道出血とは考えられない。最も可能性の高い証拠は吻合部出血：胃カメラ病理.CT.腫瘍マーカーの上昇など。 最も可能性の高いエビデンスは吻合部出血である：胃カメラによる病理検査.CT.腫瘍マーカーの上昇。 すると.当時の血管造影で示唆された肝門部の無秩序な血管塊からの出血が原因であり.造影剤の流出は見られなかったものの.やはり固有肝動脈を塞栓して止血することが.低侵襲で効果的な解決策であった。 1.肝臓は2系統の血液供給で.肝動脈のほかに門脈の血液供給もあるため.門脈の出血であれば肝動脈の塞栓は意味がない 2.ゼラチンスポンジは再疎通可能で.理論的には14日で再疎通できるが.この患者の場合術前の超音波で肝臓に動脈血流が確認されているので.塞栓ができないと考えることもできる.その時はスチールリングを使用する方が良いという理由。