輸血は臨床上欠かすことのできない治療手段です。 しかし.全血は組成が複雑で抗原性成分が多いこと.全血が循環から外れると赤血球以外の成分は比較的短時間で急速に不活性化されることから.副反応を避けるために輸血の適応を厳格に管理する必要があります。
1960年代に始まった成分輸血は.現代の輸血技術における重要な発展である。 現在.先進国では一般的に使用され.先進医療技術の指標の一つとなっており.中国でも1978年から徐々に主要病院で採用されるようになった。 成分輸血の利点は.経済的で.多目的に使用できるため.献血した人が多くの人の役に立つこと.また.その製品は高純度.高濃度.効能が良いという特徴を持ち.輸血による副反応や病気の蔓延を最小限に抑えることができることである。
I. 一般的に使用される血液と成分血液
(全血 新鮮な全血の意味は.輸血の目的によって異なる。 輸血の目的が貧血の改善であれば.保存期間（21日～35日）内のどの日の赤血球でもよい。輸血の目的が血小板や顆粒球の補充であれば.12時間または8時間以内の全血を輸血した場合のみ新鮮とみなされる。 したがって.全血は全血ではないのです 現在臨床で使われている「新鮮全血」は.実は血小板や顆粒球の濃度が低く.ニーズを満たすことが難しいため.徐々に成分献血に置き換わってきているのです。
(II) 成分血液
1.血球製品
(1) 高濃度赤血球 約130ml/u。1u中に全血の赤血球200mlと血漿30mlが含まれる。 酸素運搬能力は全血と同じだが.体積は全血の半分程度であり.抗凝固性は全血より低い。 成人の場合.1uの輸血で5g/Lのヘモグロビンを増加させることができる。
(2) 赤血球の洗浄 約110ml/u.各uは200mlの全血.50mlの生理食塩水に70％の赤血球（60-70ml）を含む。80％以上の白血球.99％の血漿とカリウム.アンモニア.乳酸.抗凝固剤.小さな血栓が除去されているので.輸血反応や感染性のウイルス性肝炎が減少できる。 ヘモグロビンを3uあたり10g/L上昇させることができる。
(3) 半血漿180～200ml/u。1uあたり全血の赤血球200mlと血漿100～120ml.ACD保存液50mlを含む。 ヘモグロビンを1uあたり5g/L上昇させることができる。
(4) 高濃度赤血球 約130ml/u 全血の赤血球200mlと適量の添加液（グルコース.アデニン.スクロースまたはマンニトールを含む）を含む。 血漿をほとんど含まないため.輸血に対する反応が少なく.赤血球の効率を上げるためには.現在最も適した方法といえます。
(5) 白血球の少ない赤血球 約120ml/u 1uあたり200mlの全血から.赤血球60～80mlと生理食塩水50mlを含み.白血球を70～95％以上除去したものです。 uあたり4g/Lのヘモグロビンを上昇させることができます。
(6) 若年赤血球 約190ml/u。主に網状赤血球と若年赤血球が含まれる。 輸液後の生存時間が長く.酸素運搬能力が高い。 1回の点滴で1u。
(7) 濃縮顆粒球：約190ml/u。1uあたり1.5×1010個の顆粒球と少数の赤血球.リンパ球.血小板が含まれる。 デメリットがあるため.現在はほとんど使われていない。
(8) 濃縮血小板 機械採取法では1単位で約3000mlの全血を処理し.平均2.5×1011個の血小板を含み.白血球と赤血球はほとんど混ざらない。 血小板数は.体表面積1平方メートルあたり1.0×1011個の血小板を輸血することにより.5～10×109/L増加させることができる。 注：輸血にはABO式血液型が必要です。輸血前に軽く振ってください。ただし.血小板を破壊しないように急激な振りは避けてください。
2.プラズマ製品
(1) 新鮮凍結血漿は.1袋200ml.100m1.50mlの3種類を用意しています。 血小板を除くすべての凝固因子を含み.新鮮な全血に近い状態です。本品200ml中に血漿蛋白質60～80g/L.フィブリノゲン2～4g/L.その他の凝固因子0.7～1.0u/mlが含まれています。
注意
アイソタイプまたはABO式血液型に適合していること。
フィブリンの沈殿を防ぐため.室温や水道水ではなく.37℃のウォーターバスで解凍してください。
(2) 通常の凍結血漿 仕様は新鮮凍結血漿と同じです。 第V因子と第VIII因子がない以外は新鮮凍結血漿と同じである。
(3) 寒冷降水量 20～30ml/袋。 新鮮な全血400mlから冷沈殿を1袋作製すると.VIII・XIII因子が約100u.フィブリノゲンが250u.多量のフィブリン.血管性血友病因子が含まれています。
使用方法
血友病Aの治療は.1袋に100uの第VIII因子が入っているものとして計算し.軽度の出血には体重1kgあたり10～20u.中等度の出血には体重1kgあたり20～30u.重度の出血には体重1kgあたり40～50uの輸血を行います。
血管性血友病 体重 10kg あたり 1 袋。
フィブリノゲンの補給（術後出血.重症外傷.DIC.大量熱傷.肝不全等） ③成人の場合.1回8袋を点滴する。 37℃の水浴で溶かした後.患者の許容する最速の速度で静脈内投与する。 毎回.3日以上。
(4) 第 VIII 因子濃縮製剤 200IU.300IU.400IU の各サイズがある。 血友病A患者における出血の予防及び治療には.軽度の出血には体重1kgあたり10～15IU.中等度の出血には体重1kgあたり20～30IU.重度の出血には体重1kgあたり40～50IUを静脈内投与してください。
(5) プロトロンビン複合体 200IU/瓶。 血友病BなどのII.VII.IX.X因子の欠乏症や重篤な肝疾患患者の出血の治療に使用される。
(6) アルブミン 通常.5%.20%.25%の各サイズがあり.1瓶50ml。
効能・効果
(i) 循環血液量減少性ショック。
(ii) 広範囲の火傷。
脳浮腫。
新生児高ビリルビン血症。
急性肝不全
(vi) 低タンパク血症。
(7) 血漿交換など
(7) 静注用ヒト血液型免疫グロブリンは.2g/瓶.2.5g/瓶.3g/瓶の3種類があります。
効能・効果： ①先天性または後天性の液性免疫不全症 ②液性免疫不全症の予防と治療 ③液性免疫不全症の予防と治療
抗生物質の投与が困難な重症感染症。
自己免疫疾患など
3.血漿代替物
中・低分子ブドウ糖など.血液量やコロイド圧を維持できるもの。 前者はコロイド効果に優れ.後者は微小循環を改善し.水分電解質バランスを調整することができます。
II.臨床輸血の適応と成分血液の選択
輸血を必要とする主な臨床症状は.外傷.産科・婦人科出血.上部消化管出血.DIC.急性溶血性貧血.出血性疾患.熱傷などであります。 具体的な適応症は以下の通りです。
1.出血性ショック 出血量が1000mlを超え.明らかなめまい.動悸.乏尿.脈拍が細くて微弱.血圧低下.ヘモグロビンの低下が著しく.出血性ショックとして現れ.濃厚赤血球.または全血.半血漿を適宜輸血します。 なお.出血量が400～500ml以下の場合は輸血の必要はありません。出血量が500～1000mlで.軽いめまい.動悸.脱力感.蒼白.心拍と呼吸の加速.弱い脈などが見られる場合は.電解質溶液や血漿代替物を輸血することが可能です。
濃厚赤血球や高濃度赤血球の輸血は可能ですが.免疫性溶血性貧血や発作性睡眠時血色素尿症の患者さんには.洗浄した赤血球や白血球の少ない赤血球を使用する必要があります。
3.血小板不足 血小板が5×109/L未満の場合.血小板が5～10×109/Lで皮膚や粘膜からの明らかな出血がある場合.手術前に血小板が30～50×109/L未満で出血症状がある場合.血小板が30～40×109/L以上でも頭蓋内・眼底出血など明らかな出血症状があれば.出血症状が出るまで血小板濃縮液を輸血する必要があります。 しかし.免疫性血小板減少症や原発性血小板減少性紫斑病に対する血小板輸血は有効ではありません。
4.出血を伴う遺伝性凝固因子欠乏症患者には.凝固因子製剤または新鮮凍結血漿.正常凍結血漿.プロトロンビン複合体を適宜輸血し.軽症血友病Aおよび血管性血友病の6歳未満児には低温沈降法を.血漿中に抗VIII因子抗体またはIX抗体などがある場合はプロトロンビン複合体を.重症血友病には.第I因子 VIIIまたはIX濃縮製剤；大やけど.重症外傷.大手術.DIC.重症肝疾患による凝固因子欠乏による出血には.新鮮血漿または単純凍結血漿.低温沈殿.プロトロンビン複合体の輸血が適切である。
5.免疫不全症 顆粒球が 0.1-0.5 x 109/L 未満の場合.顆粒球輸血を考慮することがある。 原発性または二次性免疫不全の方.重症感染症や敗血症の場合に相対的に抗体不足の方は.ヒト血液免疫グロブリンの静脈内投与が可能です。
6.血漿蛋白の減少 重症熱傷.肝硬変.慢性腎炎.腸瘻などの低蛋白血症の患者や.出血.大手術の患者には.組織水腫を予防・管理するために.総血漿蛋白が50g/L以上となるようにアルブミン20～25％を補うこと。なお.血漿タンパクの補充や体積膨張.抗体の補充.栄養補給などのための輸血は.もはや推奨されていない。
有害物質の排除（血液交換療法）。 一酸化炭素.フェノールなどの化学中毒には濃厚赤血球.半血漿.高濃度赤血球を.自己免疫性溶血性貧血や溶血性輸血反応.重症新生児溶血には洗浄性赤血球を.自己抗体の除外には新鮮血漿や普通凍結血漿による血漿補充.ヒト免疫グロブリン高用量静注による打ち消しが可能である。
輸血の有効性の評価
輸血の有効性は.主に臨床症状の改善の有無で評価し.血液分析の値は参考とすべきである。
(赤血球輸血の有効性の評価 赤血球輸血後.患者の臨床症状が改善されれば有効であると判断される。 これは.赤血球輸血の主目的が.心肺機能が正常な貧血患者の貧血の臨床症状（パニック.息切れ.発汗.心拍の速さなど）を除去または軽減することにあるからである。
(血小板輸血の有効性の評価
1.輸血後.血小板数は有意に増加しないが.臨床的な出血症状は有意に改善するため.有効と判断すること。
2.血小板数増加指数（CCI）が輸血1時間後に7.5以上.輸血18-24時間後に4.5以上であり.輸血が有効であることが示唆される。 輸血1時間後のCCIが7.5未満（すなわち7.5-10×109/L未満）であれば.輸血の効果がないことが示唆される。
3.血小板回復率（PPR）が輸液後1時間で0.6以上.24時間で0.4以上の場合は輸液が有効.輸液後1時間で0.2未満の場合は輸液が無効であることを示している。
注：（1）1時間のCCIは.血小板の投与量が不十分であるか.血小板抗体や過脾症の存在を反映している。18時間から24時間のCCIの減少は.発熱.感染.敗血症.DICまたは不適切な血小板保存を示唆している。 計算式は
CCI＝［（輸血後の血小板数-輸血前の血小板数）×体表面積］／総入血小板数（×1011）
(2) PPRは.体内での血小板の生存率を反映し.以下の式で算出されます。
PPR＝［（輸血後血小板数-輸血前血小板数）×血液量］／（総投入血小板数×0.67）
IV.輸血の禁忌事項
輸血は厳重に管理し.輸血できない可能性のある人には極力輸血をしないこと。 特に.急性肺水腫.肺塞栓症.うっ血性心不全.悪性高血圧.真性赤芽球性などの場合は輸血を禁止している。 腎不全の場合は.輸血に注意が必要である。
V. 輸血の注意点
(i) 輸血前検査
1.主な血液型検査は.患者さんのABO式血液型の判定です。 初めての輸血患者やRho陰性の民族が多い場合は.Rho血液型も判断する必要があります。
2.クロスマッチング：レシピエントとドナーの血清と血球を用いてクロスマッチング試験を行い.陰性者のみを輸血する。
(ii) 輸血の注意事項
1.輸血用血液は可能な限り同型のものを使用する。 かつては.O型血液を万能血液型と呼ぶのは無理があった。 O型でない人に輸血する場合は.最後の手段としてO型全血または血清抗体価の低い洗浄赤血球のみを輸血する必要があります。
2.同じドナーの血液は2袋続けて輸血できますが.異なるドナーの同じ種類の血液は.1袋目を輸血した後に少量の生理食塩水で流し.その後もう1人のドナーの血液を2袋目から輸血することが必要です。
3.血液は通常4℃で保存されているため.輸血時の体温よりかなり低い温度になっています。 中速または低速で点滴する場合は.あらかじめ温めておく必要はありませんが.急速に輸血しなければならない状態の場合は.37℃の水浴で温めてから使用する必要があります。
4.救急患者は輸血後1時間以上経過してから退院し.退院後に体調不良や醤油色の尿が出る患者は直ちに病院に戻り.診察と治療を受けること。
5.生理食塩水以外の鎮静用点滴液は副作用を起こす可能性があるため.添加しないこと。
6.血液の粘度が高く.希釈が必要な場合は.生理食塩水または同種血漿を使用することができ.それ以外の液体は禁止されています。
VI.輸血の副反応と急性合併症
輸血の副反応は.パイロジェン.メタプラシア.細菌汚染.各種物理的・化学的要因によるものが多く.その発生率は約1.2〜10％です。 蕁麻疹.発熱.悪寒などが主な症状です。 死亡率は0.5-1％である。
(i) 発熱反応
1.原因 パイロジェン（細菌の代謝産物）による免疫反応や.複数回の輸血.妊娠により体内で抗白血球抗体や抗血小板抗体ができる。
2.マニフェスト 輸血直後または数時間以内に発症し.悪寒に続いて発熱.あるいは高熱.頭痛.けいれん.昏睡などが起こります。 発熱は1～2時間続き.その後徐々に改善し.7～8時間後に平熱に戻ることもあります。
3.予防と治療 フェナガン25mlを輸血前に筋肉内または経口投与.またはデキサメタゾン5mgを生理食塩水20mlで静脈内投与する。 発熱がある場合は輸血を遅くし.症状が出た場合は輸血を中止する。 輸血で発熱反応を起こしたことがあり.抗体形成を考えている方には.洗浄赤血球を使用します。
(ii) アレルギー反応
(1) 原因 アレルギー反応は.ドナーの血液中にアレルゲンが存在し.レシピエントがIgE抗体を持つことで起こる場合と.複数回の輸血によりレシピエントがIgA抗体を形成することで起こる場合があります。
(2) 症状 輸血後.蕁麻疹や発熱.咽頭痛.関節痛.リンパ節の腫脹や好酸球増多.血管神経性浮腫が起こることがあります。 重症の場合.喉頭痙攣.枝状クループ.呼吸困難.あるいはアナフィラキシーで死亡することもある。
(3) 予防と管理 アレルギー性疾患の既往のある献血者は使用しない。献血の4時間前に絶食または少量の軽食をとる。 アレルギー患者には.赤血球洗浄液を使用し.輸血の30分前にフェヌグリーク25mgを経口または筋肉内注射する；血液疾患患者には.デキサメタゾン5mgなどの副腎皮質ホルモンを経口または静脈内注射する；反応があった場合.直ちに輸血を停止し.ベンアドリルまたはフェヌグリーク25mg筋肉内またはデキサメタゾン10mgなどの副腎皮質ホルモンを静注する；ぜん息.呼吸困難があった場合。 エピネフリン0.5～1mgを直ちに皮下注射する。喉頭蓋水腫は直ちに挿管または気管切開し.酸素を投与する。ショック時には.降圧剤を使用する.など。
(iii) 溶血反応は輸血による最も早い重篤な有害反応である。
1.原因
(1)血液型不適合。
(2) 免疫性溶血性貧血の患者。
(3)血液の保存状態が悪い.または赤血球が機械的に損傷している。
(4) 細菌感染症。
(5)大量輸血時のドナー間の血液不適合
(6) 輸血する血液に高張液又は低張液を加えること。
2.プレゼンテーション
軽症の場合は.発熱反応との区別が困難であったり.一過性のヘモグロビン尿や一過性の軽い黄疸のみで.重症の場合は.典型的な急性溶血性症状.急性腎不全.ショック.昏睡.DICが24時間後に初めて見られることがあります。 手術麻酔時には.外傷性出血.ヘモグロビン尿.血圧の低下などが見られるだけで.覚醒度は上がるはずである。
3.診断
(1) 確認事項 献血者・受血者の氏名.ベッドサイドマナー.血液型.クロスマッチングに誤りがないか.使用した血液.配血管.血液バッグに誤りがないかを確認する。
(2) 臨床検査
(i)反応が生じた場合.直ちに静脈血5mlを採取し.1分間遠心分離して血清層の溶血を確認することができる。
2.反応がクライマックスになると.血液像を確認することができ.白血球が赤血球を巻き込む現象や赤血球の破片が見られることが多いようです。
輸血の前後にドナーとレシピエントの血液検体を採取して再クロスマッチングを行い.可能であればRh因子とRh抗体の有無を確認する。
溶血後 3～18 時間以内に血液型不適合で血清 Vanden White テストが両方向とも陽性.以後は間接反応陽性が優勢となる。
(v) バッグに残っている血液の直接塗抹または細菌培養が陽性であること。
(6) 抗ヒトグロブリン検査が陽性であること（自己免疫性溶血を除く）。
4.予防
(1)医療スタッフはより責任ある仕事をし.血液型に関するミスをせず.他の溶血の原因を回避しなければならない。
(2) レシピエントに輸血する際には.2人以上のドナーの血液を体外で混合しないこと。
(3)輸液の速度はゆっくりから速く.反応がないときは点滴の速度を速めること。
5.治療 溶血性反応は重篤な結果をもたらすので.適時に蘇生させるためにあらゆる努力を払う必要がある。
(1) 溶血反応が疑われる場合は.直ちに輸血を中止し.引き続き水分補給を行い.血圧.呼吸.脈拍.尿量等を十分に観察する。
(2) エピネフリン0.5～1mgを直ちに皮下または静脈内注射する。
(3) デキサメタゾン10～20mg.生理食塩水20mlを静脈内投与する。
(4)活性型抗ショック剤.例えばドーパミン.654-IIなどを静脈内投与する。
(5) 5%炭酸水素ナトリウム125mlを静脈内投与し.尿をアルカリ化する。
(6)ビリルビンの排泄を促進するため.タキフィラキシンを筋肉内又は静脈内に投与する。
(7) デキストランを投与し.血液量を補充する。
(8) DIC の積極的な予防と治療。
(9) 急性腎不全.尿毒症では.透析療法を行う。
(4）細菌汚染による輸血反応
1.原因 採血時や保管時など.何らかのタイミングで血液が混入すること。
2.症状 グラム陰性桿菌が最も危険である。 毒素血症や敗血症として現れることが多い。 輸血後数分で悪寒.高熱.頭痛.手足の痛み.イライラ.発汗.呼吸困難.チアノーゼ.嘔吐.腹痛.下痢など.さらにはショック.急性腎不全など.溶血反応とよく似た症状が現れます。
3.診断
(1)重症反応.重篤なショックを伴う少量輸血。
(2) 血液像で白血球と好中球が増加し.毒性顆粒を伴うが.貪食や赤血球の断片化はない。
(3)ドナーおよびレシピエントの血液を4℃.室温.37℃でそれぞれ培養し.細菌培養が陽性であること。
(4)尿培養が陽性となることがある。
4.予防と管理
(1)採血作業における無菌操作の徹底に留意する。
(2) 血漿の濁り.凝集の増加.灰色またはバラ色の血液.気泡の増加の使用は禁止されている。
(3)発症したら対症療法と支持療法を行うこと。
(4)グラム陰性桿菌に感受性のある広域スペクトルの有効な抗生物質を十分に使用すること。
(5)副腎皮質ステロイドの静脈内投与
(6)アンチショックと急性腎不全。
(v) 大量輸血の合併症
1.循環の過負荷
(1) 診断
突然の呼吸困難.チアノーゼ.胸部圧迫感.頭部膨満感.ピンク色の泡状の痰.両肺の湿潤ラ音などの肺水腫.輸血時の心拍数や頸静脈の怒張が見られる。
(2) 予防と治療
(1) 輸血の適応と禁忌を厳密に把握し.輸血量と速度を管理する。うっ血性心不全の場合.輸血の適応がある場合は濃厚赤血球を輸血すること。
症状のある患者には.輸血速度を可能な限り遅くするか.輸血を中止する。
酸素投与。
(iv)生命を脅かす状況での適切な採血。
心不全対策.肺水腫対策については.該当項目を参照してください。
2.出血傾向 大量輸血による血小板や凝固因子の減少.フィブリノーゲンやフィブリンの分解などによるもの。
(1) 診断
術中出血.皮膚紫斑.鼻ボタン.尿中血などは溶血や細菌汚染を除外できる。
(2) 予防と治療
出血傾向や肝疾患の既往がある場合は.新鮮な全血または血漿を輸血すること。
(2) 原因の治療に必要であれば.フィブリノゲンや血小板濃縮製剤の輸血を行う。
(3)ヘパリンに起因する場合はフィセチンを注射する。
3.その他.シトルロシス.高カリウム血症など。 前者は低カルシウム血症.手足クランプ.不整脈などを.後者は徐脈.不整脈.さらには心停止を引き起こす可能性がある。
(vi) 移植片対宿主病
これは.まれではあるが.輸血の重大な合併症である。 また.組織や臓器を移植した後に見られることもあります。 悪性腫瘍の化学療法後などの免疫不全により.免疫担当リンパ球を多く含む大白血球の組織適合性抗原が異なるドナーの血液を輸血すると.レシピエントに免疫反応が起こります。 予後は悪い。
1.診断
(1) 高熱.発疹.下痢.紅斑.肝腫大.肝機能異常.完全な血小板減少を伴う発症。
(2) 皮膚.直腸.肝臓の生検でリンパ球の浸潤が見られる。
2.予防と治療
(1) 単純性貧血の場合.赤血球製剤を輸血し.全血の使用を控えることで発症を抑制する。
(ii) 副腎皮質ホルモン.抗リンパ球グロブリン.免疫抑制剤を使用する場合がある。
(7）血液を媒介とする感染症
急性ウイルス性肝炎.マラリア.エイズなど。 予防法としては.法律に基づいた献血の実施.血液の供給元の厳格な管理.輸血の適応症の厳格な管理などが挙げられます。