1987年にフランスの医師が腹腔鏡技術を開発して以来.低侵襲手術の概念が徐々に生まれてきました。 低侵襲手術は.従来の手術との比較です。 低侵襲手術の概念は.外科の基本的な哲学に深い影響を与え.外科の特定の専門分野に浸透しています。 低侵襲心臓手術（MICS）は実際.低侵襲手術の構成要素であり.低侵襲心臓手術は主に次の2点で外科的外傷を軽減します：1. 低侵襲心臓手術は.体外循環による外傷を軽減または除去することができます。 低侵襲心臓手術は.ノンストップ冠動脈バイパス移植術のように.体外循環を必要としない特殊な機器や技術に置き換えます。 2. 経胸壁切開の必要性を減らす.あるいはなくすことができるようにします。 例えば.従来の胸骨正中切開の代わりに.様々な部分胸骨切開や小さな横開き切開が使用されています。 低侵襲は心臓外科が目指している方向であり.時代の要請でもあります。 しかし.次のことを認識することが重要である：1）小切開手術に伴う技術的困難は.視野と手術スペースの制限により増加し.弁置換のための弁修復を断念する.心房細動を併用したアブレーションを断念するなど.標準治療の原則を損なう恐れがある 2）ある程度の安全性が犠牲になる 3）長期的有効性が確保されない 長期成績は確定的なものではなく.さらなる検証が必要である。 低侵襲技術の未来は.必ずしも小切開.胸腔鏡.ロボティクスではなく.これらの技術は.手術アプローチの変更に限定されるからです。 むしろ.低侵襲技術の方向性は.経皮的弁置換術.経皮的弁修復術など.革命的な変化と発展であるべきです。 小切開心臓手術の開発は必要ですが.この技術はまだ一部の疾患や一部の患者さんにしか適していないことを明確に理解する必要があります。 I. 低侵襲冠動脈バイパス術体外循環技術が普及する以前の1950年代後半.冠動脈内膜切除術.分枝状冠動脈切除術.伏在静脈や内乳動脈をグラフトとする冠動脈バイパス術などの手術は.心臓が動いている状態で行われていた。 前下行枝と吻合するための内胸動脈。 しかし.初期のノンストップ冠動脈バイパス術では.第一に標的血管の動きが正確な血管吻合に影響を与えること.第二に側副血行からの血液が術野に影響を与えること.第三に下の血管吻合のために心臓を持ち上げたときに血行動態が不安定になることという三つの困難がありました。 人工心肺装置の発明や.結晶体によるコールドストップ心筋保護の研究により.心臓外科医は安静時.ポカポカした無血状態で心臓内手術や冠動脈バイパス術を行うことができるようになった。 1980年代にBenettら[1]が南米でOff-Pump冠動脈バイパス術（OPCAB）を成功させ.1000例の臨床経験を積んだ後.1993年.Benettら[2]がOff-Pump冠動脈バイパスを発表し.現在に至る。 それ以来.低侵襲冠動脈バイパス術は心臓外科医の注目を集め.この分野の手術手技や機器の開発を牽引してきました。 しかし.従来の冠動脈バイパス移植術があまりにも確立されているため.ストップアンドゴー冠動脈バイパス吻合の方が比較的に信頼性が高く.体外循環時間もそれほど長くないことから.米国の心臓外科医の多くは今でもストップアンドゴーバイパスを選択しており.ノンストップバイパスを選択しているのはごく少数であることは特筆すべき点である。 理論的には.すべての患者が低侵襲冠動脈バイパス術に適しているが.特に高齢（R70歳）.低心機能（EFQ40％）.肝・腎機能低下.慢性閉塞性肺疾患.上行大動脈の石灰化.出血傾向.脳卒中後遺症.再手術などの体外循環のリスクの高い患者には.低侵襲性冠動脈バイパス術の適応があると考えられる。 純粋な冠動脈バイパス術.すなわち心室切開術.僧帽弁形成術.中隔穿孔修復術を同時に行わない患者には.体外式心臓不停止冠動脈バイパス術を試みることができます。 OPCABは前下行枝.回旋枝.後下行枝などの多枝病変に適応されます。 低侵襲冠動脈バイパス術は.従来の冠動脈バイパス術と同じ結果を得ることができますが.患者の回復がやや早く.術後の輸血量も少なくなります[2]。 高齢化の進行により.冠動脈疾患の罹患率は年々増加しており.先進国.発展途上国を問わず.主要な死因となることが予想されています。 冠動脈疾患患者の年齢が他の疾患とともに上昇し.再手術.高齢.左室機能不全.慢性腎不全.慢性閉塞性肺疾患.上行大動脈動脈硬化症など.体外循環のハイリスクとなる患者が多くなってきています。 冠動脈インターベンションとその適応は拡大しており.手術患者の大半は重度の多枝病変を有しているため.OPCABを受ける単位と症例数は今後も増加すると思われます。 II.心臓弁膜症手術における小切開 心臓手術における小切開は.従来の切開と相対するものであり.特定の長さの数値で定義することは適切ではありません。 小切開の胸骨との関係により.胸骨正中切開の一部分割.胸骨傍切開.胸壁外側小切開の3つに分類される[3-6]。 小切開による低侵襲心臓弁膜症手術は.単純大動脈弁置換術.僧帽弁置換術および形成術.三尖弁形成術.さらに上行大動脈置換術やBentall法などの心機能が良好で心臓が小さく.重度の肺高血圧がない単弁病変に適応となります。 右胸骨小切開：右胸骨境界から2～3cm外側で第2肋骨から第4肋骨までを切開し.大胸筋を切り離した後.第2肋軟骨と第3肋軟骨を切断し.心膜を切開して上行大動脈と右耳介をカニュレーションし.体外循環を確立します。 このルートは大動脈弁置換術に早くから用いられていましたが.術後の胸壁の逆行運動や内乳動脈へのダメージのため.次第に放棄されるようになりました。 胸骨上部の部分的分割：胸骨切開部の指2本下から第4肋間まで8～10cmの長さで切開し.胸骨上部を部分的に分割し.右第4肋間に向かって部分的に切断します。 胸骨下部の部分切開：第2肋間から眉間まで切開し.胸骨を第2肋間で右側に切開する。 小肋間切開：右第4肋間の前外側切開.長さ5～8cm.ただしこの切開は上行大動脈の露出が悪く.大腿動脈チューブを取ることが望ましい.上・下大静脈は通常通りカニュレーションするか直角チューブを入れることが可能である。 大動脈ブロックは.蛇腹状に曲がるアームのついたコスグローブブロッキング鉗子を用いて.心室細動を誘発するか.大動脈ブロックによる心停止を起こさずに心臓内手術を完了させます。低侵襲な心臓弁膜症手術では.心筋の保護と換気が重要である。 術中の経食道超音波検査により.完全なベントが可能かどうかモニタリングできる。 近年.低侵襲心臓手術が広く研究され.世界中で行われるようになり.ブームを巻き起こしています。 以前は.小さな切開で外傷を大幅に減らすことができると考える人が多かったのですが.切開を減らすことである程度のダメージは軽減されるものの.小さな切開に必要な牽引力が加わり.視認性が悪いために手術時間が長くなることで.外傷の程度が増してしまうことがあります。 また.小切開の安全性についても議論のあるところです。 心臓手術はリスクが高く.体外循環のサポートが必要なため.手術用切開創の縮小は間違いなく視覚化の難しさを生み.手術のリスクを高めることになります。 切開距離の短縮は.小切開心臓手術に多くのメリットをもたらしましたが.同時に新たな問題も生じました。 さまざまな方法で小切開の視認性を高めることで.小切開の心臓手術がより実用的になります。 心臓手術におけるロボットの活用は.心臓外科医にとって大きな期待を抱かせるものでした。 しかし.ロボットによる心臓手術は時間がかかり.従来の手術と比較して大きな利点は得られていない