疾患紹介
肝血管腫は比較的よく見られる肝臓の良性腫瘍で.臨床的には海綿状血管腫が最も多く.自然集団剖検での発見率は0.35～7.3％で.良性肝腫瘍の5～20％を占めている。近年.健康診断への意識の高まりや各種画像診断技術の進歩により.無症状の小血管腫の発見率は著しく向上しています。ほとんどの症例は臨床的に無症状または軽症で.経過は長く.増殖も緩やかで予後も良好です。
本疾患に関する基礎的・臨床的研究は少なく.成熟した厳密な診断・治療基準がなく.治療プロトコルの定義や適応についても曖昧な点が多く.誤解さえもある。医師や患者さんが選択できるような.より統一的な治療方針はまだ形成されていないのです。
原因について
肝血管腫の正確な原因は未だ不明ですが.いくつかの説があります。
(1)先天性異常発生説。多くの学者は.血管腫の発生は肝臓の末端血管の先天性奇形が原因であると考えています。
(2) ホルモン刺激説。一部の学者は.女性の思春期.妊娠.経口避妊薬などで血管腫の成長が促進されることがあると観察しています。彼らは.女性ホルモンも血管腫の発症メカニズムの一つであると考えています。
(3)その他：感染後の毛細血管組織の変形による毛細血管の拡張.肝組織の局所壊死による空胞形成後の血管拡張とその周辺血管の鬱血・拡張.肝臓の局所血行停滞による血管のスポンジー拡張形成など。
病態の分類
肝血管腫は.線維組織の量によって.病理学的に4つのタイプに分類されます。
(1)海綿状血管腫：最も多いタイプです。
(2) 硬化性血管腫。
(3)血管内皮細胞腫。
(4)毛細血管腫.これはまれなものです。現在は.直径で分類されることがほとんどです。<5cm未満（小血管腫）.5～10cm（血管腫）.10cm～15cm（巨大血管腫）.15cm以上（超大血管腫）。このことは.肝血管腫患者の治療方針を導き.肝血管腫の診断と治療に有効な参考となる何らかの意義があると思われます。
疾病の危険性
肝血管腫はどの年齢層でも発症し.30～50歳代に多く.男性より女性が多く.男女比は1：3～6程度と文献に報告されています。しかし.健常者の人間ドックデータ53859例を解析した結果.肝血管腫の発生率は3,11％であり.男女の発生率は同等（3,36％ vs. 2,88％, P>0,05）で.この現象は文献報告とは異なる この現象は文献報告結果とは異なり.過去の文献報告が大規模な集団ベースのセンサスではなく外来または入院の露出症例を分析していることが関連していると思われる。
ほとんどの小さな血管腫は統計に含まれていなかった。我々のセンサスにおける男女の血管腫のサイズ構成の詳細な分析により.全症例のうち5cmを超える肝血管腫の割合は男性よりも女性で2.56倍高く（2.90％ vs 1.26％.P>0.05）.この結果は我々の仮説を支持するものであることが示された。
さらに年齢と有病率の関係を分析したところ.年齢が上がるにつれて有病率が増加し.40〜60歳をピークにその後減少していることがわかった。この現象は.年齢が上がるにつれて.最初は発見しにくい潜伏性血管腫が成長して発見される率が高くなり.40-60歳を過ぎると血管腫の成長が止まり.中には退縮して発症率が低下するためと考えられる。
この現象は.5年以上追跡した131例の解析で確認され.血管腫が拡大した症例の割合は年齢とともに有意に減少し.血管腫の最大径の増加の程度も有意に減少していた。性.年齢と血管腫の大きさの関係を解析したところ.すべての年齢層で女性の血管腫は男性の血管腫より大きく.血管腫の大きさは年齢とともに有意に増加し.40～60歳でピークに達し.その後はやや減少することがわかりました。
以上のデータから.血管腫の発生はホルモンレベルの変化に影響される可能性があり.エストロゲンの影響がより顕著である可能性があり.直径5cm以上の肝血管腫の発生率が男性よりも女性で非常に高いことも容易に結論づけることができる。
疾患症状
肝血管腫の多くは明らかな不快感を伴わず.定期的な超音波検査や腹部手術で発見されるのが普通です。血管腫が5cm以上に増大すると.非特異的な腹部症状が現れることがあります。
これらは以下の通りです。
(1) 腹部腫瘤：腫瘤は嚢胞性で.圧迫痛はなく.表面は平滑か非平滑で.腫瘤内の聴診で伝導性血管雑音が聞こえることもあります。
(2) 消化器症状：右上腹部の漠然とした痛みや違和感のほか.食欲不振.吐き気.嘔吐.腹鳴.食後の膨満感.消化不良がある。
(3) 圧迫症状。巨大な血管腫は.周囲の組織や臓器を押し.圧迫することがあります。食道下部の圧迫は嚥下障害を.肝外胆管の圧迫は閉塞性黄疸や胆嚢水腫を.門脈系の圧迫は脾腫や腹水を.肺の圧迫は呼吸困難や肺無気肺を.胃や十二指腸の圧迫は消化器症状を引き起こす可能性があります。
(4) 肝血管腫の破裂・出血は.上腹部の激痛のほか.出血やショック症状を引き起こすことがあり.主に胸郭下に成長した大きな肝血管腫が外力により破裂・出血した場合に.最も深刻な合併症の1つとなる。
(5）カサバックメリット症候群：血管腫による凝固異常で.血小板減少や大量の凝固因子枯渇を伴う。Kasabach-Merritt症候群の病態は.巨大血管腫に血液が滞留し.赤血球.血小板.凝固第II.V.VI因子.フィブリノゲンが大量に枯渇して凝固機構異常を起こし.さらにDICに発展します。
(6) その他 肝臓の外側に成長した先端血管腫がねじれた場合.壊死を起こし.激しい腹痛.発熱.欠損を起こすことがあります。また.巨大な血管腫により動静脈瘻が形成され.返血量の増加や心臓の負担が大きくなり.心不全になり死亡する個体もあります。また.まれに胆汁性出血の症例もあります。
補助的な検査
肝血管腫の診断には.画像診断（超音波.CT.MRIなど）が主に行われます。包括的な文献報告によると.肝血管腫の診断率は.超音波検査で57.0%～90.5%.超音波検査で94%.CTで73.0%～92.2%.MRIで84.0%～92.7%.肝動脈造影で62.5%とされています。
超音波検査
超音波検査は安価で施行しやすく.普及率も高く.非侵襲的で痛みを伴わず.安全で信頼性が高く.短時間で繰り返し病変の変化を観察でき.CTやMRIに劣らない情報を得ることができます。肝血管腫の超音波検査では.ほとんどが高エコーで.低エコーのものは網目状構造.均一な密度.規則的な形.明確な境界を持つ。
大きな血管腫では断面が葉状になり.内部のエコーはやはり増強が主体で.管状網状.不規則な結節状や塊状の低エコー領域.時には血管内腔の血栓形成や機械化.石灰化による高エコーや後方音響陰影が見られることもあります。
造影超音波検査
近年.肝閉塞の鑑別診断における造影超音波検査の役割は.幅広い医師によって徐々に認識されるようになってきています。非典型的な画像所見を呈する肝血管腫の場合.肝臓の造影超音波検査を選択的に使用することが考慮される。
典型的な血管腫の超音波検査では.動脈相では末梢で結節状あるいはリング状の増強が見られ.時間の経過とともに徐々に中心部へ拡大していく。この “slow-in, slow-out “の増強の特徴は.スパイラル強調CTのそれと類似している。小型肝血管腫に対する造影超音波検査の感度.特異度.精度は100％.87％.94％と報告されている。
スパイラル強調CT
CT検査では.肝実質内に境界明瞭な円形または円形状の低密度病変を認め.そのうちのいくつかは不整形の場合があり.CT値は約30HUである。Dynamic CTまたはspiral CT多相造影スキャン最も特異的な典型的性能：急速造影剤注入後20～30秒以内に.早期動脈病変の縁に結節性増強が出現し.増強密度は正常肝より高い。時間の延長とともに.造影剤注入後50～60秒後に門脈相増強に入り.造影病巣は互いに融合している。
数分の遅延走査の後.腫瘍全体が一様に増強され.増強密度は減少を続け.周囲の正常肝実質の増強密度より高いか等しくなり.全体の造影過程では「早出遅入」の特徴を持つ。海綿状血管腫の中には.遅延走査で腫瘍の中心部に増強のない不規則な低輝度域が存在することがあるが.腫瘍の周辺部ではやはりこの「早出遅入」の特徴が見られる。
MRI
MRIでは.T1強調で低信号.T2強調で高信号となり.強度が均一で断端が明瞭で.周囲の肝臓とのコントラストがあり.これを「電球サイン」と表現します。CTとMRIの特徴的な徴候が明確に診断されれば.他の高価な検査や侵襲的な検査を行う必要はなく.肝吸引生検は避けるべきとされています。
その他
肝動脈造影は侵襲的な検査であるため.必要ありません。近年.全身ポジトロンCT（PET/CT）が利用できるようになり.代謝の活発な悪性腫瘍の除外に有用である。
鑑別診断
肝血管腫の主な鑑別診断は以下の通りである。
原発性または転移性肝細胞癌
原発性肝細胞がんは.慢性B型肝炎.肝硬変.肝機能異常.AFP上昇などの既往があることが多く.転移性肝細胞がんは.ほとんどが多発性で.消化器系に原発病巣があることが多い。
肝性エキノコックス症
牧畜生活.羊や犬との接触歴.肝嚢胞性皮膚内試験（Casoni test）陽性.好酸球数上昇のある患者;
非寄生虫性肝嚢胞
単発の孤立性肝嚢胞は肝血管腫と容易に区別され.ごく少数の多嚢胞性肝臓は時に肝血管腫と混同されることがある。多嚢胞性肝の50％以上は多嚢胞性腎と合併し.病変は初期から多発性で.ほとんどが肝全域に存在し.超音波検査やCT検査では病変は滑らかで完全な境界を持つ大小の嚢胞性空洞として認められ.家族の遺伝要因がある可能性があります。
その他
肝腺腫と肝血管内皮細胞肉腫はまれな疾患です。前者は発育が遅いが.腫瘤は硬くゴム状である。後者は発育が早く.悪性腫瘍の特徴を持ち.多くは思春期に見られる。
肝血管腫は主に肝動脈から栄養を供給されており.動脈を塞栓すると腫瘍内に血栓が形成されることがあるため.この説が有力です。しかし.大きな血管腫では長期的な効果が期待できないこと.腫瘍の縮小や機械化が困難なことから.TAEによる肝血管腫の治療にはまだ議論の余地があるとされています。
さらに.血管腫を塞栓する際に.塞栓剤が肝門部や肝内胆管の正常な血液供給を巻き込むことが多く.胆道腫瘍.肝細胞壊死.肝膿瘍.胆汁性肝硬変.胆道虚血狭窄.胆道動脈瘻など.重大な合併症を引き起こす可能性があるため.塞栓剤による肝血管の塞栓は.肝血管の塞栓を引き起こす可能性がある。一方.血管硬化剤ピンヤンミシンの副作用は少ないが.動脈内に大量に使用した場合.肺線維症を引き起こしたり.動脈内膜を損傷したりする副作用は侮れない。