概要】高齢者PRCAの治療において.減量したCsAと漢方薬を併用し.CsAの有効性と安全性を検討し.高齢者PRCAの臨床治療の基礎とすることを目的とする。 結果：高齢のPRCA患者24名全員にCsA 75mg/doseを1日2回経口投与した。 漢方スープは補腎，補精，養血，活血の目的で投与した。有効19例，無効5例で，有効率は79.17％であった。 有効19例において，治療前の平均HGB値は49.34±7.40（g/L）で，治療後は114.30±14.35（g/L）と増加し，また，治療後のHGB値も1.5倍となり，有効率は10％であった。 /全24例中.消化器系の副作用により服用を守れなかった症例が1例.総ビリルビン及び直接ビリルビンの軽度上昇が見られたが.肝保護及び胆汁性治療により正常値まで低下した症例が1例である。 結論：高齢者PRCAの治療において，減量CSAは有効率79.17％であり，著しい肝障害や腎障害がなく，安全かつ有効であり，高齢者PRCAの治療選択として考慮できる． Key words】後天性純赤血球再生不良性貧血.血漿中CSA濃度.臨床効果.安全性解析 純赤血球再生不良性貧血（PRCA）とは.骨髄中の赤血球が著しく減少または消失することによって起こる貧血のことであります。 後天性純赤血球無形成症の発症は.ほとんどが免疫に関連したものである。 現在.グルココルチコイド.シクロスポリンA（CsA）.シクロホスファミド（CTX）などの免疫抑制剤が治療法として選択されています。 高齢のPRCA患者は.高血圧.II型糖尿病.骨粗鬆症.多臓器不全を有することが多く.グルココルチコイドや細胞毒性免疫抑制剤による長期治療には適しておらず.従来量のCsAは肝・腎毒性により忍容性が低いことが多い。 PRCAに対してCsA単独投与で十分な効果が得られています[[1]]。 今回.CsAを75 mg 1日2回に減量し.減量開始時の血漿トラフ濃度および有効性と安全性を検討し.高齢者PRCA患者におけるCsA投与量の客観的根拠とするために.CsA投与量について検討しました。 I. 症例と方法 1.症例：2011年5月から2013年9月までに当院を受診したPRCAの高齢者24例である。 診断基準は.血液疾患の診断・治療基準第3版［[2]］を参照しました。 そのうち6例が男性.18例が女性で.年齢分布は60歳から84歳.平均年齢は76±7.09歳（ ）であった。 胸腺腫の合併2例.関節リウマチの合併1例.高血圧性疾患の合併8例.II型糖尿病の合併7例であった。 PRCA患者全員にCsA 75mg/doseを1日2回経口投与した。 基本的な生薬は.桂枝茯苓丸.仙齢脾湯.生呉茱萸.当帰.川芎.艾葉.山芋.山茱萸.広目香などですが.患者の腎陰陽の強弱により.適切に加減します。 治療期間中は.2週間ごとに血液検査と血清CsAバレー濃度を繰り返し.1ヶ月ごとに肝機能と腎機能を再確認する。 CsAを減量して発症した場合の血漿血中濃度を分析し.有効性と安全性を評価する。 ヘモグロビンが至適値まで上昇した後.CsAを75mg-100mg/dayで維持する必要があります。 3.有効性の判断 CsAの有効性の判断基準は.「血液疾患の診断と有効性の基準第3版」を参照。 1) 基本的治癒：貧血症状が消失し.ヘモグロビンが正常値（男性120g/L.女性110g/L）に上昇.白血球数.血小板数が正常.骨髄像が正常化した状態である。 (2) 寛解：症状が消失し.ヘモグロビンが男性120g/L.女性110g/Lと正常に上昇し.白血球数.血小板数が正常で.骨髄像も正常であること。 投薬中止後3ヶ月の経過観察で安定または進行継続 3) 著しい進行：輸血を行わずに症状が改善される。 CsA投与量と有効性の関係 高齢者PRCA患者全24例中.有効例19例.無効例5例であった。 CsA減量による有効率は79.17％であり.CsA投与量と有効性の関係は以下のとおりであった。 効果がなかった5例のうち.3例でCsAを100-125mg/dose 1日2回に増量し.HGBは正常に近くなり.CsAの有効率は合計91.67％となりました。 この3例のうち，女性1例は血中クレアチニン上昇（CREA：124mmol/L）のため，後日ホルモン療法に切り替え，1例はCsAを増量しても効果がなく，1例は胃部不快感によりCsA療法を中止し他のレジメンに切り替えた． 2. CsA濃度と効果の関係 CsAを減量した有効例19例では，投与前の平均HGBが49.34±7.40（g/L），投与後114.30±14.35（g/L）に上昇し，効果発現は約4週間だった。効果発現時の血漿CsAトラフ濃度は96.59±28.52ng/ml，HGBが正常に上昇した後に，効果発現は約9週間だった。 HGBが正常値まで上昇した後.CsAを75mg-100mg/dに減量し.血漿中CsAトラフ濃度を50ng/mlから60ng/mlに維持し.HGBは安定域を維持しました。 CsA増量後の有効例3例では.CsA増量前の血清CsAトラフ濃度は40.2ng/ml.51ng/ml.59.3ng/ml.増量後は79ng/ml.128ng/ml.111ng/mlとなり.HGBは100g/L以上に増加した。 効果があった22例すべてでHGBは100g/L以上に上昇した。効果が出てからHBGが最適値に上昇するまでには約1〜2カ月を要した。 3.減量CsAの安全性解析 高齢者PRCAに対する減量CsAの使用は.有効性.安全性.患者さんの忍容性に優れていることがわかりました。 全24例中，消化器系の副作用で服用を守れなかった症例が1例，総ビリルビンおよび直接ビリルビンの軽度上昇（TBIL: 27.12 U/L, DBIL: 16.13 U/L）が1例あったが，肝庇護および胆汁酸処理を行い，正常値に低下し，副作用率は 8.33% であった． CsAを常用量に増量した5例のうち.1例はHGBが正常値まで上昇したが.血中クレアチニンが124mmol/Lに上昇し.ホルモン剤に治療を変更した。 減量群では腎機能の異常は認められませんでした。 高血圧合併例8例.II型糖尿病合併例7例では.治療中に血圧が良好にコントロールされ.5例では.治療中に血糖値の上昇が見られたが.経口血糖降下薬の調整.インスリン投与量の調整により理想値にコントロールすることができた。 考察 PRCAは.先天性と後天性の2つのタイプに分けられる。 後天性にはさらに急性造血機能停止と慢性後天性PRCAがあり.後者の病態は.T細胞による赤血球系細胞の免疫拒絶.IgG画分中の赤血球造血阻害因子による原始赤血球.BFU-E.CFU-Eの阻害.マイクロウイルスなどの感染性因子による骨髄赤血球系の生産不良などの免疫異常が主因とされています。 治療は通常.グルココルチコイドや免疫抑制剤が好ましいとされています。 日本人著者[[3]]は.PRCA患者185例をまとめ.併存疾患に応じた層別化試験で免疫抑制の効果を評価した。原発性PRCA患者62例に.CsA31例で寛解23例（74％）.グルココチノイド20例で寛解12例（60％）.その他の薬剤11例で治療が行われた。 CsAとグルココルチコイド維持療法を併用または併用しない場合の無再発生存期間（RFS）中央値は103カ月で.グルココルチコイド維持療法単独の場合（33カ月）に比べて有意に長く.PRCAの治療におけるCsAの有効性と優位性が明らかになりました。 これにより.IL-2に対するキラーT細胞の増殖促進反応が弱まり.サプレッサーT細胞の拡大が阻害される。 高齢のPRCA患者は.II型糖尿病.高血圧.骨粗鬆症を併発していることが多く.若年者に比べてグルココルチコイドに対する耐性が低いため.高用量のホルモン投与や免疫抑制療法に不向きです。 高齢のPRCAの患者さんの特徴に合わせてCsAを1日150mgに減量し.8割近くの患者さんで効果が得られています。 CsAの体内吸収・代謝には個人差があるため.投与中は血漿中のCsA濃度や肝機能・腎機能をモニターする必要があります。 この試験では.血漿中CsAトラフ濃度が約100ng/mlで92％の有効性が示され.最小有効CsAトラフ濃度は約70ng/mlであることが示された。 したがって.PRCAの血漿中CsAトラフ濃度を200ng/mlにする必要性を過度に強調する必要はなく.高齢患者における肝臓や腎臓の障害などの結果的な副作用を回避することができる。 今回の結果から.高齢者のPRCAの治療において.減量したCsAは.著しい肝機能障害や腎機能障害がなく.高血圧やII型糖尿病の患者さんにも耐えられる安全性があり.高齢者のPRCAの患者さんに好ましい選択肢と考えることができます。また.補助療法としてグルココルチコイドではなく漢方を加えることにより.グルココルチコイドの長期使用に伴う多くの副作用.例えば骨粗鬆症が減少すると評価しています CsAを減量して漢方薬と併用することで.望ましい臨床効果が得られ.副作用も軽減されます。また.患者のコンプライアンスが向上し.治療計画をスムーズに実行できるようになります。 CsAはTリンパ球の機能的な免疫抑制剤であり.維持量と濃度を必要とし.ほとんどの患者は薬剤を中止するとやがて再発する。 本研究では，1年後にCsAを中止して漢方薬による維持療法に成功し，現在HGBが正常な患者が1名のみであった。5名はセルフメディケーションの中止・縮小により再発し，元のレジメンでCsA投与後に再び有効であった。 残りの症例は維持療法であるCsA＋漢方薬で治療し.血液像は安定したままであった。 我々の研究によると.CsAを75mg-100mg/dayに維持し.血漿CsA濃度を50ng/ml-60ng/mlに維持し.HGBを正常範囲に維持することができました。 本研究は症例数が少なく，高齢者PRCAに対する減量CSAの有効性と安全性をさらに評価するためには症例数の拡大が必要である．